医保违规实例分析及对策

在经济利益驱动下,医方违反医保规定的行为屡禁不止。医保违规现象的大量存在,间接导致了医保患者的“看病难、看病贵”,降低了基金的使用效率,影响了基金的运行安全。笔者以徐州出现的医保违规问题为实例分析对象,并就如何杜绝违规提出对策。     

追回的医保个人账户资金应归何处

一参保人通过虚构诊疗手续、虚开医药费用发票,骗取了8万元医保基金,其中包括2万元医保个人账户资金。经调查查实后,社保机构责令其退还了骗取的全部费用。退还的相应费用是否应当计入医保个人账户中？     

宁夏：信息系统支撑医保监控

医保基金是老百姓病有所医的养命钱。眼下,医保逐渐实现全覆盖,待遇水平也随着经济发展逐年攀升,欺诈医保基金的现象也层出不穷,诈骗手段更加趋于智能化、网络化。对此,宁夏回族自治区强化了医保监控工作,通过信息网络监控手段,给定点医疗机构、医务人员的诊疗行为安上了＂电子眼＂,对欺诈医保基金亮起了＂红灯＂。截至目前,该区累计追缴违规资金500余万元,节省医药费3000多万元。     

不可不知的医保新规

2020年,国家医保局会同卫生健康部门对60余万家定点医药机构进行检查,发现其中40余万家在医保基金使用上存在不同程度的违法违规问题,并追回医保基金223.1亿元,医保基金欺诈骗保行为的严峻形势由此可见一斑.     

医保动态

1徐州:开出个人医保违规首张罚单近日,江苏省徐州市对查处的一起使用医保卡购买非医保药品、保健品违规行为作出处罚,不仅取消了医保定点单位刷卡的资格,而且对套取医保基金的个人开出首张罚单。根据该市《基     

社保机构能否依据协议等对“两定”机构进行处罚

定点协议是基本医疗保险机构对定点医疗机构与定点药店进行管理的重要依据。社保(医保)机构是"两定"机构的主要管理主体。"两定"机构存在违规医疗、售药等行为的,社保(医保)经办机构能否对其进行处罚,主要依据是什么?会诊意见观点一社保经办机构不能依据协议等对"两定"机构进行处罚View1理由《社会保险法》第八十七条规定:社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令     

解密百万“诈骗链”

“住院不收钱,包吃包住,还可以得到200元的现金补助。”真有这样赔本赚吆喝的医院吗?广东省茂名市一家医院还真做了这样的买卖,不过埋单的却是医保基金。2006年8月4日,茂名市中级人民法院作出的刑事终审裁定,揭开了“一条龙”的医保“诈骗链”:承包医院——筹建工厂——招收参保退休人员——伪造住院——骗取医保基金。     

医保管理提质增效需沟通先行

国家医保局自成立以来,出台了维护医保基金安全、药品带量采购、医耗联动改革等一系列举措,因此,医院医保管理需将提质增效作为工作重点。提质增效,需要定点医疗机构加强日常数据监控和分析,针对指标异常开展核查工作;严格遵守《基本医疗保险服务协议书》的管理规定;加强打击欺诈骗取医保基金专项工作力度;充分理解医耗联动综合改革项目内涵,合理收费;严格执行医政、药监等部门管理制度。     

零售药店违规使用医保基金情况的调查研究

零售药店违规使用医保基金的行为对基金运行安全构成极大威胁。本文从零售药店和居民两个视角出发,调查各地药店医保卡购买生活用品的情况,并采用二元Logistic回归对零售药店中违规使用医保基金的影响因素进行实证分析。研究发现:593家医保定点药店中,有近一半的药店可以用医保卡购买生活用品;9664位居民中,有17.87%的居民曾在药店用医保卡购买过生活用品;相比东部地区,西部地区的药店更容易出现用医保卡购买生活用品的情况,西部地区的居民也更倾向于用医保卡在药店购买生活用品;年龄和文化程度对是否用医保卡在药店购买过生活用品有显著影响。建议优化个人账户使用方式,并对居民开展宣传教育,以减少违规使用医保基金行为的发生。与此同时,有关部门应加大对违规药店的惩处力度,转变监管方式,引入社会监督机制。     

飞行检查对医保基金监管的启示

飞行检查,是指国家医疗保障局(以下称国家医保局)对全国范围内定点医药机构和经办机构及其工作人员、参保人员等单位和个人涉及医疗保障基金使用行为开展的不预先告知的监督检查.它是一项行之有效的基金监管工作机制,已经成为医保部门震慑各类欺诈骗保、违法违规使用基金行为的一把"利剑".笔者拟以医保飞行检查为切入点,分析目前医保基金...     

打通数据壁垒,便利又防伪

“互通难、协同难、共享难”是困扰我国政务信息化向纵深发展的老大难问题。就社会保险基金风险防控工作而言,实现“数据跑路”和“审核去人工化”,是便利又防伪的选择。但现实工作中,纸质证明材料和人工审核在各地依然不同程度存在。传统信息传递方式存在诸多弊端通过伪造证明材料骗取社会保险待遇,是不法分子欺诈骗取社保基金的惯用伎俩。     

上海医保监管“三十六计”

医保骗保案件屡现难遏,”钓鱼执法”暴露医保监管之难,也给医保基金带来沉重压力。如何管好百姓的“保命钱”？医保监管的“上海经验”在提供可借鉴做法的同时,引发我们对医保监管死角的更多思考。     

医保基金专项检查中对2358份医保住院病历存在问题分析与对策

通过对定点医疗机构医保病人住院病历的检查,对照医保"三个目录"即《药品目录》《诊疗项目目录》《医疗服务设施范围和支付标准目录》和《河北省医疗服务价格手册》及"医保协议"查找问题,分析原因,探讨对策,规范医疗机构服务行为,确保医保基金合理使用。方法:对2009年的医保住院病历按照10%的比例随机抽取2358份,由熟悉医保政策,懂医、懂药、懂收费的专家组成检查组,对抽取的住院病历进行检查。结果:发现基本医疗保险基金不予报销的病种划卡住院结算、不合理检查、不合理用药、不合理治疗、不合理收费共五方面的问题,与2008年基金专项检查发现的问题进行比较,大多数定点医疗机构对2008年基金检查发现的问题进行了整改,其中有10家定点医疗机构人均违规金额呈下降趋势。结论:医保基金专项检查对规范医疗机构服务行为,确保合理使用医保基金是一项重要举措。     

大数据环境的医保基金数字化审计研究

社会保障基金有利于经济增长,对于社会的和谐稳定发展具有重要的意义。而医保基金作为社会保障基金的重要内容,在对其进行审计处理中,要根据国家的相关政策方针,审计机关要对基金的具体应用、筹集等相关内容进行综合性的监督管理,检验基金应用以及筹集的真实性、合法性。全面落实审计工作,可以有效规范医保基金应用,降低违规操作的问题出现。合理应用大数据等技术进行数字化的基金审计,可以有效提高工作效率,降低安全风险。医保基金的主要职能就是保障广大人民群众的根本性利益,在时代的发展中,大数据等技术的发展在一定程度上提高了医保基金管理的综合质量,通过智能化、数字化的方式进行综合的管理,可以有效实现医保基金数字化审计发展,有利于提高资金管理的综合能力以及水平。本文主要对医保基金审计难点进行了分析,阐述了大数据环境中医保基金审计数字化建设意义与特征,综合实际状况对大数据环境中医保基金数字化审计的主要模式进行了分析,探究了医保基金数字化审计的内容以及流程,以供参考。     

医院医保基金使用存在的问题及其对策

近年来,我国医疗保险制度改革不断深入,医院医保基金建设取得显著成绩。但是,医院医保基金使用仍然面临不少问题,如部分医院医保基金不够用、资金流失较为严重、财政补贴到位率偏低等。因此,须改进医院内部医保基金管理,加强医院内部对医保基金使用监管,提高医院医保基金部门服务水平,实现医保基金的科学管理,从而使医患矛盾得到有效缓解。     

医保基金专项检查中对2358份医保住院病历存在问题分析与对策

通过对定点医疗机构医保病人住院病历的检查,对照医保“三个目录”即《药品目录》《诊疗项目目录》《医疗服务 设施范围和支付标准目录》和《河北省医疗服务价格手册》及“医保协议”查找问题,分析原因,探讨时策,规范医疗机构服 务行为,确保医保基金合理使用.方法:时2009年的医保住院病历按照10％的比例随机抽取2358份,由熟悉医保政策,懂医、懂药、懂收费的专家组成检查组,对抽取的住院病历进行检查.结果:发现基本医疗保险基金不予报销的病种划卡住院结算、不合理检查、不合理用药、不合理治疗、不合理收费共五方面的问题,与2008年基金专项检查发现的问题进行比较,大多数定 点医疗机构时2008年基金检查发现的问题进行了整改,其中有10家定点医疗机构人均违规金额呈下降趋势.结论:医保基金专 项检查对规范医疗机构服务行为,确保合理使用医保基金是一项重要举措.     

医保基金审计案例

[案例]某市2010年度的城镇职工医保基金审计,以流程为导向,分角色排查典型问题。按照流程所涉及的对象及其相互关系构建关系模型,如图1所示。主要涉及参保人员、定点医院、定点药店、参保单位及医保基金管理部门等五类对象,采用关系模型法、双保联审法、专家评议法、指标测算法等多种方法,创新思路、多维分析,逐一排查问题。审计发现:参保人员购买虚假发票骗取"两保一救"基金、部分定点医院目录内外药品处方调剂、定点药店药品销售与开票"各行其道"等问题。     

县级城镇职工医疗保险基金审计

城镇职工医疗保险是我国基本医疗保险体系的重要组成部分,缓解了城镇职工看病难、看大病更难的现实问题,促进了人民身体健康水平的提高。近年来,在各级党委、政府的重视支持下,医保基金从无到有、从少到多得到逐步加强,医保基金的管理也逐步趋于制度化、规范化。加强对医保基金的审计监督,对于正确处理好改革、发展和稳定三者的关系,维护国家、单位和参保人员的利益具有重要的意义。结合去年对城镇职工医疗保险基金审计工作实践,笔者就县级城镇职工基本医疗保险基金运行中存在的问题及相应的审计策略,谈一点粗浅的看法。     

提升医保统筹层次路在何方

低端统筹层次之弊我国医疗保险制度历经多年的改革,依旧难以走出医疗保险统筹层次较低的困境,医保基金不能在更高层次体现共济性,不能有效降低参保人员的医疗风险。这种条块分割、统筹层次过低所带来的矛盾和问题日益凸显,面临严峻的挑战。基金使用效率低下。由于统筹层次低,全国绝大多数地区仍处于县级统筹,医保基金难以调剂使用,降低了基金使用效率。在一些统筹地区医保基金累计结余率较多,而在另一些统筹地区医保     

医保动态

天津：医保服务协议考核引入专家评审 从今年起，天津市社保中心在医保协议管理中首次引入专家评审机制。该市基本医疗保险600余家定点医疗机构、100余家定点零售药店考核工作现已全面展开。来自天津市相关部门的20余名专家将对定点零售药店遵守医保政策法规、为医保患者服务等情况进行量化考核，考核合格者将与市社会保险基金管理中心签订下一年度服务协议，考核不合格者将被终止服务协议。具有违规骗保行为的定点医疗机构、