医保违规实例分析及对策

在经济利益驱动下,医方违反医保规定的行为屡禁不止。医保违规现象的大量存在,间接导致了医保患者的“看病难、看病贵”,降低了基金的使用效率,影响了基金的运行安全。笔者以徐州出现的医保违规问题为实例分析对象,并就如何杜绝违规提出对策。     

浅谈网站服务器安全维护技巧

服务器的维护至关重要,稍有闪失即会使整个网络陷入瘫痪。目前,恶意的网络攻击行为包括两类：一是恶意的攻击行为,如拒绝服务攻击、网络病毒等,这些行为消耗大量的服务器资源,影响服务器的运行速度和正常工作,甚至使服务器所在的网络瘫痪;另外一类是恶意的入侵行为,这种行为会导致服务器敏感信息泄露,     

加强医疗保险基金监督管理的思考

随着城镇职工、城乡居民医保、学生医疗保险的全面实施,医保基金的使用量越来越大,医保基金的管理显得尤为重要。认为要加大医保基金监督管理力度,规范医疗机构服务行为,确保医保基金的安全,提高医保基金的使用效率。     

国外医保医师监管镜鉴

在各国的医疗保障体系中，医疗保险基金的合理分配和使用一直是医保管理的重点。医生是医保基金最直接的“支配人”，对其有效控制才能杜绝诈骗、浪费医保基金等行为。目前，部分国家已发展出较为完善的医师管理体制机制。他们的经验对我国探索医保医师监管具有借鉴意义。     

医保基金专项检查中对2358份医保住院病历存在问题分析与对策

通过对定点医疗机构医保病人住院病历的检查,对照医保"三个目录"即《药品目录》《诊疗项目目录》《医疗服务设施范围和支付标准目录》和《河北省医疗服务价格手册》及"医保协议"查找问题,分析原因,探讨对策,规范医疗机构服务行为,确保医保基金合理使用。方法:对2009年的医保住院病历按照10%的比例随机抽取2358份,由熟悉医保政策,懂医、懂药、懂收费的专家组成检查组,对抽取的住院病历进行检查。结果:发现基本医疗保险基金不予报销的病种划卡住院结算、不合理检查、不合理用药、不合理治疗、不合理收费共五方面的问题,与2008年基金专项检查发现的问题进行比较,大多数定点医疗机构对2008年基金检查发现的问题进行了整改,其中有10家定点医疗机构人均违规金额呈下降趋势。结论:医保基金专项检查对规范医疗机构服务行为,确保合理使用医保基金是一项重要举措。     

寻找个人账户的活力源泉

目前，各地对征缴来的医疗保险基金分作两大块，一块划入职工的个人医保账户，一块划入社会统筹基金。职工个人医保账户主要用于参保职工门诊医疗费用，社会统筹基金主要用于参保职工住院医疗费用，职工个人医保账户属于个人所有，当年用不完的连同利息一起存入下年。许多参保人认为个人账户金额有限，且只能用于门诊、无法变现，因此对个人账户普遍不够重视。     

医保基金专项检查中对2358份医保住院病历存在问题分析与对策

通过对定点医疗机构医保病人住院病历的检查,对照医保“三个目录”即《药品目录》《诊疗项目目录》《医疗服务 设施范围和支付标准目录》和《河北省医疗服务价格手册》及“医保协议”查找问题,分析原因,探讨时策,规范医疗机构服 务行为,确保医保基金合理使用.方法:时2009年的医保住院病历按照10％的比例随机抽取2358份,由熟悉医保政策,懂医、懂药、懂收费的专家组成检查组,对抽取的住院病历进行检查.结果:发现基本医疗保险基金不予报销的病种划卡住院结算、不合理检查、不合理用药、不合理治疗、不合理收费共五方面的问题,与2008年基金专项检查发现的问题进行比较,大多数定 点医疗机构时2008年基金检查发现的问题进行了整改,其中有10家定点医疗机构人均违规金额呈下降趋势.结论:医保基金专 项检查对规范医疗机构服务行为,确保合理使用医保基金是一项重要举措.     

飞行检查对医保基金监管的启示

飞行检查,是指国家医疗保障局(以下称国家医保局)对全国范围内定点医药机构和经办机构及其工作人员、参保人员等单位和个人涉及医疗保障基金使用行为开展的不预先告知的监督检查.它是一项行之有效的基金监管工作机制,已经成为医保部门震慑各类欺诈骗保、违法违规使用基金行为的一把"利剑".笔者拟以医保飞行检查为切入点,分析目前医保基金...     

医师协议管理保基金安全

医保基金安全与否,关系到医疗保险事业的发展和广大参保人员的切身利益,更关系到社会的和谐稳定。浙江省湖州市于2006年探索建立了医保医师服务协议管理制度,强化医师在医保基金支付行为中的责任,确保了医保基金的安全制度运行至今得到了医、患、保三方的广泛认同。     

不可不知的医保新规

2020年,国家医保局会同卫生健康部门对60余万家定点医药机构进行检查,发现其中40余万家在医保基金使用上存在不同程度的违法违规问题,并追回医保基金223.1亿元,医保基金欺诈骗保行为的严峻形势由此可见一斑.     

完善小额农贷风险补偿机制的建议

（一）建立国家补偿机制。第一，建立国家农业信贷投资保护法，严禁行政干预银行信贷投向和恶意逃废银行债务的行为。第二，建立国家农业信贷投资风险补偿基金，由国家财政部按照每年农业信贷投入总量提取一定比例的风险补偿基金。用于补偿国家产业政策调整和产业政策导向诱发的风险和国际市场非理性行为、重大自然灾害引发的风险。第三，减免农业贷款所得利息收入的营业税和所得税。     

加强医疗保险基金监督管理的思考

随着城镇职工、城乡居民医保、学生医疗保险的全面实施，医保基金的使用量越来越大，医保基金的管理显得尤为重要。笔者针对当前医保监管中存在的问题，提以下几点建议：一、建立医保监管队伍。加大医保基金监管力度 （一）成立医保监管专管员队伍。     

医保监管标准亟待建立

破解医保监管这个难题,除了完备法律制度、做到有法可依之外,建立定性和定量的医保监管标准、保证公正性也是相当重要的。医保医疗服务监管是通过对医疗服务行为的规范,实现对医疗费用的合理控制,从而提高医保基金的保障绩效。其实质是使用法规政策工具和经济技术方法,对高度技术化的医疗服务行为进行间接的监测、约束、引导,防止出现医疗服务行为失范导致医疗费反常、突发、非线性增加。医保医疗服务监管的本质决定了监管既不能仅仅依靠随机审核、突击检查,也不能让     

用机制管好“水龙兴”

“72份完整病历,177笔虚假票据,163万元涉案金额”……近日,上海市医疗保险监督检查所配合公安机关查处了一起异地骗取医保基金案。该案案值巨大,犯罪手法隐蔽,犯罪性质恶劣,反映出了近年来骗取医保基金类型犯罪的新趋势。面对医保违规（乃至犯罪）调查难、取证难、处理难等困境,医保管理部门是否应该进一步拓宽视野、把监管有效延伸到医师医疗行为、建立有效的监督管理机制,以预防、发现乃至杜绝医保违规或者犯罪？     

宁夏：信息系统支撑医保监控

医保基金是老百姓病有所医的养命钱。眼下,医保逐渐实现全覆盖,待遇水平也随着经济发展逐年攀升,欺诈医保基金的现象也层出不穷,诈骗手段更加趋于智能化、网络化。对此,宁夏回族自治区强化了医保监控工作,通过信息网络监控手段,给定点医疗机构、医务人员的诊疗行为安上了＂电子眼＂,对欺诈医保基金亮起了＂红灯＂。截至目前,该区累计追缴违规资金500余万元,节省医药费3000多万元。     

零售药店违规使用医保基金情况的调查研究

零售药店违规使用医保基金的行为对基金运行安全构成极大威胁。本文从零售药店和居民两个视角出发,调查各地药店医保卡购买生活用品的情况,并采用二元Logistic回归对零售药店中违规使用医保基金的影响因素进行实证分析。研究发现:593家医保定点药店中,有近一半的药店可以用医保卡购买生活用品;9664位居民中,有17.87%的居民曾在药店用医保卡购买过生活用品;相比东部地区,西部地区的药店更容易出现用医保卡购买生活用品的情况,西部地区的居民也更倾向于用医保卡在药店购买生活用品;年龄和文化程度对是否用医保卡在药店购买过生活用品有显著影响。建议优化个人账户使用方式,并对居民开展宣传教育,以减少违规使用医保基金行为的发生。与此同时,有关部门应加大对违规药店的惩处力度,转变监管方式,引入社会监督机制。     

医保基金风险控制之道

医保基金是医疗保险制度的生命线和经济基础,基金的平衡直接关系到医保制度改革的成败。覆盖人群的日益庞大为医保基金带来了稳定的收入来源,而医疗支出的刚性和当期的不确定性容易使管理部门在基金运行上以追求平衡为先导,而基金运行效率位其次,这导致医保统筹基金的“蛋糕”越做越大。在这种表象背后,我们不能高枕无忧,要看到平静下面暗流涌动,要在基金平衡运行中寻求效率、抵御风险。     

医保基金的压力和挑战

医疗保险具有分担参保患者经济风险和抑制医患道德风险两大功能。前者形成基金的支付功能,后者具有平衡功能。最近,我国医保基金累积结存7644亿元引起社会关注,有人甚至误以为结余太多,影响参保人的权益。医保有结存是制度性结果,其实,医保基金面临的挑战不是结存而是支出压力越来越大。医疗费用增长过快。30年来,我国国民生产总值(GDP)年均增长率约为9%,人均卫生费用增长     

金融科技助力医保基金智能云监管

近年来,我国医保政策不断完善,但欺诈骗保事件数量也逐年增多,监管工作受到极大挑战,仅靠人工防线已远远不能满足医保监管需求。为减少骗保现象,加强医保监管,需要从更高层次统筹推进创新监管方式、智能监管平台、新型监管体系一体化建设。工商银行山东省分行与山东省医保局密切沟通、紧密配合,共同探索推出了医保基金智能云监管方案。医保基金智能云监管方案(如图1所示)依托工商银行总行开放平台和工银图灵企业级机器学习平台,利用“大数据+人工智能”技术可智能甄别审查骗保行为,通过靶向监管让骗保行为无处遁形,借力科技斩断伸向医保基金的“黑手”,为维护人民群众权益保驾护航。     

医保谈判机制亟待解决的三大问题

医疗保险谈判机制是控制医保基金支出过决增长、提高医保基金使用效率的一项行之有效的制度。我国新一轮医改也已明确提出，要“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用”。新医改实施4年来，不少地区对建立医保谈判机制积极探索，也取得了一些效果，但很有限，远没有形成一种机制。笔者认为，