基于数字化的浙江省苍南县“三位一体”医保基金监管对策研究

随着城乡居民参保率和医保覆盖范围的不断提升,医保基金真正成为老百姓的“救命钱”,对医保基金实施科学、严格的监管,对医保基金健康运行具有积极的意义。为探究城乡居民医保基金监管问题,以苍南县为例,对苍南县医保基金监管现状进行分析,从问题分析中提出“三位一体”的监管模式,立足数字化、大数据技术,以信息系统为基础,通过付费方式改革、智能审核、日常稽核等手段,实现医保基金全过程监督管理。     

经营医保比管理医保更重要

由于医保基金的增长幅度远远不足以满足医疗费用的过快上涨,医保经办机构总是在不断地建立健全各项医保基金管理办法,约束定点医疗机构医疗费用的快速增长;定点医疗机构往往处于被动管理的局面,把管理部门的监管指标和内容直接强加在日常的管理工作中,使得医院医保管理人员疲于应付管理,然而管理的效率和效果却不尽人意。文章以笔者所在地区的实际情况论述了医保经营在实际管理中的重要作用,以期打破医保管理的被动局面。     

防止城镇职工医疗保险基金流失的建议

随着社会医疗保险的快速发展，参保人数不断增加，医保基金规模日益扩大，城镇职工在医疗保险中占相当大的比例，参保状态相对稳定，所享受待遇较高，如何做好防范城镇职工医保基金流失，已经成为一个重要的社会难题。文章从几个方面提出了防止城镇职工医疗保险基金流失的建议。     

完善我国医保基金监管体系的策略

近年来，医保基金在发展中暴露出一些问题，各种医保基金被贪污、挪用、骗取的案例时有发生，损害了群众对医保体系的信心，造成了非常不好的社会影响。因此，完善对医保基金的监管有着非常重要的现实意义。文章探讨了完善我国医保基金监管体系的策略。     

新形势下我国医疗保障基金监管研究

随着经济的发展和生活水平的提高,广大人民群众对就医用药的需求也在发生着变化。新形势下需要切实加强医保基金监管,落实有效监管制度,建立健全新型监管机制,注重长效,构建全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系,全力推动医保基金使用常态化监管,确保医保基金安全高效运行,持续推进医保重点领域改革,维护广大参保群众的切身利益,推动医疗保障制度持续健康发展。     

城乡基本医疗保险基金收支平衡研究

城乡三大公立基本医疗保险基金结余水平,暴露了医保基金总盘子收大于支、收支失衡的矛盾。而"县市统筹"格局下,医保基金"碎片化"带来的财力困难及其困难县区基金收支缺口现象仍值得关注。作者认为,医保基金究竟是结余抑或赤字本身并非关键,确保全民能公平地获得所需的医疗卫生服务而不面临经济风险才是根本。该文通过对全国及省级层面和县市医保基金收支运行情况的分析,提出了亟需确立基本医保基金"以收定支、收支平衡、略有结余"的收支运营目标,并有针对性地盘活医保沉淀资金和规避基金大幅赤字可能性的建议。     

医疗保险基金风险预警指标体系探讨

科学的指标体系是构建医保基金风险预警体系的关键。针对辽宁医疗保险发展的实际,设计出医保基金风险预警体系的初稿,经过进一步的专家咨询与评定筛选,确定出更为科学合理的医保基金风险预警指标体系,为医保基金风险合理确定与预测提供理论依据。     

城镇职工医疗保险基金风险防控策略研究

城镇职工医疗保险制度作为一种重要的社会保障制度,关系到广大人民群众的利益,对于我国医疗保险事业的健康发展起关键作用.因此,需要重视医保基金风险防控工作,规避医保基金的隐藏的风险,确保医保基金的可持续发展,全面提升人民群众的健康.本文分析了医保基金管理风险,并进一步阐述了对医保基金风险防控的作用.     

左甲状腺激素治疗甲状腺功能减退症的预算影响分析

目的 以参与基本医疗保险的临床甲状腺功能减退症患者为目标人群,对实施仿制药替代后的医保基金支出进行预算影响分析,用于辅助医院和医保方实施仿制药替代的决策。方法 基于政府医保部门的视角,使用Microsoft?Excel 2019软件构建模型,测算实施仿制药替代后对医保基金支出的影响。结果 在仿制药替代前原研药市场份额为54%的背景下,仿制药替代率同集中带量采购替代率时,2023—2025年基于全口径的甲状腺功能减退症治疗方案医保基金支出增加,3年累计增量为12.43亿元,增量比为35.08%;在仿制药替代率为80%的情况下,3年累计增量为26.35亿元,增量比为74.37%。结论 对左甲状腺激素（L-T4）实施仿制药替代后,医保基金支出大幅提升,对医保基金造成较大的冲击。     

采取复合付费方式 推动医保支付方式改革

自2009年国家新医改方案提出"完善支付制度,积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式"后,为积极推进医药卫生体制改革,更好地发挥医保支付对医疗服务供需双方的引导和对医疗费用的制约作用,提高基金使用效率,医保支付方式改革被认为是深化医改的一个关键环节,它影响到中国新一轮医改能否成功。文章针对当前医改形势,从六个方面分析了如何积极开展城镇医保支付方式改革。     

论医保基金收支中的承诺兑现——基于制度可持续的视角

医保制度改革是世界性难题,医保基金收支中的挑战更多地源于政府作为强制性制度的构建者和参与者双重身份之间所产生的矛盾。保险人(政府)能否兑现医保基金收支中的"期初承诺"是关系到医保制度可持续发展的关键之一。研究发现,保险人政策目标的多重性降低了其执行医保基金支付承诺的意愿;隐形债务的压力、不合理的医保支付等削弱了承诺兑现的能力,直接表现为医保基金的"惜付"行为。这就导致了新农合、居民医保等非强制性缴费制度的用脚投票;本应由医保系统承担的风险转由个人自留;较高的缴费加重了企业劳动力成本负担。所以,政府需要做出可置信承诺,即构建起待遇给付的动态调整机制、补贴政策的法律约束机制、制度融合的分离均衡机制。     

基于当前医保制度完善医院财务工作

随着我国经济的不断发展,医保制度也在不断的完善,但是在医保的发展过程中发现,目前的医保制度不能满足患者的要求,患者会寻求其他医疗保障方式,这就增加了医院开展医保就医的困难程度,与社会其他保障方式产生竞争.现有的医保制度的优势在于就医后结算比较方便,并且是就医后即时结算,这就导致了医院医保财务资金短缺或者周转不良的现象,严重的影响了医保业务的开展.本文就现阶段医保制度环境下的财务会计工作中出现的问题进行总结和分析,为完善医院财务工作提出有效建议.     

医疗保险市场中骗保行为产生的经济学分析

医疗保险基金作为老百姓的"救命钱",在参保人员患病就医时发挥着至关重要的作用。但有些单位和个人却采用多种方式骗取医疗保险基金,而且屡禁不止。文章通过产权理论、寻租理论、委托-代理理论分析,发现其根本原因在于医保制度的缺陷,需要采取相应措施予以防范。     

影响医保基金存量的不利因素

基本医保基金是职工的“保命钱”,其存量的多少将直接关系到整个基本医疗保险制度的正常运转和职工的切身利益,关系到社会的稳定和发展大局。因此有必要探讨和分析影响医保基金存量的不利因素。     

基于经济学证据分析人乳头瘤病毒疫苗纳入免疫规划的可行性

目的 从支付方角度出发,结合经济学证据评价将人乳头瘤病毒（HPV）疫苗纳入报销体系后对医保基金带来的预算影响,为决策部门提供参考。方法 检索2016—2021年中国女性接种HPV疫苗的经济学评价研究,对相关参数与经济学结论进行总结归纳,构建预算影响分析模型,对16～26岁女性在自费和纳入报销体系国家医保投入的费用进行估算。结果 最终纳入的11个研究结论均显示接种HPV疫苗相比于不干预具有显著的有效性和经济性;预算影响分析模型模拟显示自费接种的情况下,平均每年医保报销费用支出为327.60百万元;将九价HPV纳入医保则为1209.75百万元,但每年将平均节约治疗用于HPV引起疾病报销的医保基金58.27百万元,敏感性分析显示疫苗接种率对预算结果影响较大。结论 HPV疫苗接种具有经济性,但将其纳入报销体系医保基金增量较大,应考虑医保基金的可负担性。     

采取有效措施 控制医疗费用不合理增长

天津市的医疗保险政策已实行了近七年,医疗保险的保障水平逐渐提高,有效的促进了广大参保者的健康水平。但随着医疗消费水平的不断提高,以及由于医疗机构和参保人的各种违规行为造成的不合理的医疗消费增长。医保基金的支付也面临着很大的压力,这就需要我们深入研究控制医疗消费过快增长的方法,将医疗消费控制在一个合理的基金可以承受的范围之内。既要保障参保者的健康水平,又要保证基金的合理支出,为参保人选择物美价廉的医疗服务,并使医保基金能够收支平衡略有节余。经过初步的调研,根据目前天津市医疗消费市场存在的问题,提出如下几项控制措施：     

克霉唑阴道膨胀栓治疗念珠菌阴道病纳入医保目录对国家医保基金预算的影响

目的评估采用克霉唑阴道膨胀栓治疗念珠菌阴道病纳入医保对医保基金的预算影响。方法采用Excel决策树模型,基于国内历年的文献报道数据进行药物经济学分析,由于缺乏念珠菌阴道病流行病学相关数据,因此本研究根据克霉唑制剂销售情况计算目前采用克霉唑治疗的患病人群,并预测未来的增长趋势,进而估算出使用克霉唑阴道膨胀栓人数,估算出患者使用药物的费用,其次估算患者无效或复发增加疗程同时增加挂号、检查费用的总体治疗费用。并进行静态预算影响分析,以评估该药的使用对医保基金预算产生的影响。结果目前采用克霉唑治疗念珠菌阴道病的人群达900万人次(含药店),未来依然可能呈10%的增长。2021年采用克霉唑治疗念珠菌阴道病的医保基金支出约7.5亿元,若克霉唑阴道膨胀栓纳入医保,并降价>9.1%,2022—2024年相比未纳入医保可分别节约医保基金-0.7万元、-1.2万元、-1.6万元。敏感性分析显示,将克霉唑阴道片3片/周方案使用比例由30%调整为10%,克霉唑阴道膨胀栓需至少降价16.5%,2022—2024年相比未纳入医保可分别节约医保基金-2.6万元、-4.6万元、-6.3万元。结论克霉唑阴道膨胀栓需降价>9.1%才能降低医保基金的总支出,并且随着克霉唑阴道膨胀栓的市场份额的增大,将会节约更多的医保基金支出,在用药方案最为保守的情况下,若降价>16.5%,研究结论会更为稳定。     

医疗保险管理的现状分析和有效对策

笔者首先分析了医保管理的工作现状和医保定点单位对医保基金使用现状,最后针对现状提出医疗保险管理工作有效措施,为今后医疗保险管理工作奠定了基础。     

7600亿医保结余哪里来

在看病难、看病贵已经成为我国当下最棘手的社会问题时，7600多亿元医保结余却处于冬眠的状态，医保基金的管理正面临效率难题。一方面是老百姓看病难看病贵，另一方面是医保基金“钱多到花不出去”，医保基金的管理正面临效率难题。据报道，在近日举行的中国卫生经济学会第十六次年会上，有与会者指出，到2012年底，全国城镇基本医疗保险累计结余7644亿元。自1999年至今，除2010年外，城镇基本医疗保险基金结余率都在20％以上，其中2001年的结余率最高达到35％。     

鲁拉西酮治疗精神分裂症的预算影响分析

目的 基于国家医疗保险(医保)支付方的角度,评估鲁拉西酮纳入医保后部分替代目录内第二代抗精神病药(非典型抗精神病药)治疗精神分裂症的医保基金预算影响,为医保决策提供参考.方法 构建预算影响分析模型,以2020年为基线年,预测鲁拉西酮纳入医保报销后3年内对国家医保基金的影响.直接医疗费用包括药品费用、除药品费用外的其他住...