按病种付费对医疗服务行为的影响及效果初探

按病种付费是医保支付方式改革的成果之一,它通过制定预付标准来控制医疗提供者的总支出,使医疗服务提供方与付费方共担经济风险,从而影响定点医疗机构的医疗行为。众所周知,医疗资源过度利用与医疗费用不合理上涨,是医疗保险制度在运行过程中所遭遇的挑战。在按病种付费的支付方式下,医疗保险经办机构根据与定点医院协议所确定的平均人次费用标准,按定点医院收治病人的数量向其支付医疗费用。     

单病种付费改革存在的问题与对策——基于山东省单病种实施现状调查

费用支付方式改革关系到基本医疗保险制度可持续发展,影响到医疗服务效果,制约医保改革的成败.单病种是付费方式改革由传统后付制向预付制的探索,是按项目付费转向按病种付费的尝试.     

按人头付费如何扬长避短

控制医疗费用的快速增长,降低医疗成本,提高基金使用效率,这是医疗保险运行过程中的重要问题。国家在公立医院改革中,明确提出了完善基本医疗保障费用支付模式,鼓励探索实行按病种付费、按人头付费、总额预付等结算方式。山东省烟台市实施按人头付费、总额控制结算模式已超过10年,实践证明,科学实行按人头付费结算办法,扬其长避其短,既能满足患者的医疗需求,又能有效控制医疗费用的增长。     

医保支付方式改革如何减轻道德风险?——来自医保基金支出的证据

推进医保支付方式改革已成为我国下阶段基本医疗保障管理和深化医改的重要环节,是保障参保人员的健康效益和医保基金可持续发展的重要手段.本文利用某市医疗保险基金支出的数据,建立渐进双重差分模型,探究按人头付费的医保支付方式改革对医疗服务供给方道德风险的影响.结果 表明:按人头付费确实能够显著降低城职保患者医疗费用和并发症数量...     

系统性支付制度需公立医院配套改革

我国医保制度改革十余年的实践充分表明,传统的项目付费使医疗费用约束软化,已成为费用过度上涨的加速器,改革并逐渐淘汰它是大势所趋。人社部早在2011年5月就下发了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革意见的通知》,明确提出要“逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应,激励与约束并重的支付制度”。     

美国管理式医疗保险费用控制机制分析及借鉴

近些年来,美国对医疗保险制度所进行的改革主要体现在医疗费用的控制方面,而管理式医疗保险模式的引入,使美国的医疗费用问题得到了很大程度的缓解.美国管理式医疗保险的费用控制机制一.从付费方式上对医疗费用进行控制管理式医疗保险的付费方式采用的是定额结算与预付制相结合的方式。     

疾病诊断相关分组的“乡—城”推广策略

基本医疗保险基金运行既存在刚性规模限制,也面临复杂的医疗服务供给与利用需求。支付方式改革希望通过调整医疗服务提供的激励机制,实现减少医疗资源浪费、降低医疗服务不合理利用等目标。2017年6月,国务院办公厅发布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》,要求发挥医保对医疗服务供需双方特别是对供方的引导与制约作用。2018年12月,国家医疗保障局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》.     

构建医保支付制度正当其时

中其中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出要“强化医疗保障对医疗服务的监控作用,完善支付制度”。进而,人社部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发[2011]63号,以下简称63号文）明确,要进一步推进医疗保险付费方式改革,逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应,激励与约束并重的支付制度。     

给医药费戴上“紧箍咒”

2011年6月上旬,人社部发布了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》,其中明确提出了医保付费方式改革的方向,并强调改革的原则是：在不增加参保人员负担的前提下,规范医疗服务行为,控制医疗费用增长。那么,在医保付费方式改革方向的指引下,     

镇江付费:以患者为核心

医疗保险结算办法的核心取向在于促进医、患、保三方实现利益均衡。镇江市在全国最早启动医保制度改革,医保支付方式在探索实践中,结合实际情况和发现的问题不断改进,逐步建立了一套总额预算下的以"就诊人头"为核心、多种支付方式相结合的复合式付费制度,形成了较为完善的医疗费用支付和质量管控体系。     

医保制度改革：从城镇保障到城乡统筹——医疗保障“马鞍山模式”研究

安徽省马鞍山市医疗保险制度改革,一直以其创新性和样本性被各级政府、媒体及公众广为关注,被称为“医疗保险马鞍山模式”。本文通过对马鞍山医保制度改革从城镇保障发展到城乡统筹过程的调查,介绍该市医疗保险制度的发展历程,总结、分析统筹城乡医保制度的主要内容、特点及成效,探究存在问题及对策,以期为研究中国当前的医疗保险制度改革提供参考,为广大中西部地区中小型城市的医疗保险工作提供借鉴。     

城镇职工退休人员缴纳医疗保险费的可行性及其相关问题探讨——社会保障学者专题讨论综述

2016年初有政府官员提出要建立合理分担、可持续的医保筹资机制,合理强化医保个人缴费责任,研究实行职工医保退休人员缴费政策。部分社会保障学者在微信平台上进行了"退休人员缴纳医疗保险费是否缓解医疗基金支付压力的良方"专题讨论。讨论从退休人员缴纳医保费问题的可行性开始,逐渐深入到医疗控费、公立医院改革、政府角色定位和长期护理保险等医疗领域重难点问题。     

医疗费用世界难题最优解的博弈论分析

医疗费用控制是世界难题,原因在于现行医疗费用支付方式下医保和医院的博弈不存在医疗资源配置帕累托最优的均衡解。当医保按服务项目支付时,医院会选择过多服务策略;当医保按总额预算支付时,医院会选择过少服务策略。如果医保在支付周期的期末确定医疗费用支付方式,则医院会选择按预算总额提供服务策略,医疗资源配置也不能实现帕累托最优。改变动态博弈模式为静态博弈模式,并且医保以随机方法决定医疗费用支付方式,则只要支付方式的概率分布选择合理,博弈的均衡总能够实现医疗资源配置的帕累托最优。     

PPP模式在我国森林保险经营模式创新中的应用初探

森林保险作为集体林权制度改革的一项重要配套改革内容．已经成为集体林权改革能否顺利推进、林业发展能否持续的关键。森林保险准公共物品属性导致的“市场失灵”,和林业生产经营者对于森林保险这一公共服务的需求差异性导致的“政府失灵”,决定了单一地由商业机构或政府来提供森林保险都存在弊端。所以,引入PPP模式,于适当的时机建立相对独立的“森林保险计划”,探索构建全国森林巨灾／大灾风险准备金支持下的、政府制定规则并进行监管和协助、利用商业保险公司的服务网络以及风险管理技术经办、按省进行保费统筹的公私合营森林保险模式,有利于解决森林保险的健康可持续发展问题。     

老龄危机背景下我国长期护理保险制度试点方案的比较与思考

通过梳理15个试点地区长期护理保险制度的实施方案,对参保对象、基金来源、给付对象、评定依据、服务项目、服务形式以及待遇支付等进行比较分析。以老龄危机为背景,深入思考与探讨长期护理保险制度参保对象的覆盖、给付对象的界定、筹资主体的确定、保障内容的提供等问题,同时提出了针对性建议:参保对象应延伸至农村;给付对象暂定为重度失能失智老年参保者;筹资主体做到真正多元化;服务项目以生活照料为主;待遇水平体现出对居家护理的支持;给付形式引入现金给付。     

试析医疗卫生事业发展的特殊矛盾和我国医改的路径选择

市场经济条件下医疗卫生事业发展面临五大特殊矛盾。现行医疗卫生体制要解决的首要问题是体制、机制创新问题。公立医院改革和医疗保险体制改革相结合,建立以公益性医院为主题的医疗保险职能和公共医疗服务职能相结合的制度统一、全民覆盖、统筹城乡的新型公共医疗服务保险制度,构建政事分开、管办分开、医保基金管用分开的医疗卫生管理体制,是化解现行医药卫生体制蕴藏的内在矛盾,破解我国医改难题的可行的路径选择。     

互助保险机制在长期护理保障中的应用:典型案例的政策设计及绩效

自长期护理保险政策试点启动以来,部分地区以互助保险为基础架构的长期护理保险制度,在制度框架、筹资机制、支付范围、服务提供方式等方面均具有一定的创新性。基于北京市海淀区试点政策的评估表明,以自愿参保、同质群体风险分摊和收益分享为前提的互助保险机制不能兼顾保障公平性、可持续性和可负担性等多重目标。应坚持以社会保险为基础构建多层次长期护理保障体系,支持商业健康保险公司提供多层次、补充性的保险产品。同时,要做好医疗、养老服务体系的改革和衔接,充分发挥护理保险基金的保障功能和保障潜力。     

河南省城乡居民社会养老保险缴费档次选择研究——以开封市尉氏县为例

城乡居民社会养老保险制度将城镇居民社会养老保险制度与新型农村养老保险制度合二为一,打破了城乡二元分割的格局,有利于全体人民共享改革发展新成果。但是,在参保过程中,参保者多选择最低的缴费档次,参保质量有待提升。文章通过对尉氏县实地调研数据的参数检验,找到了影响城乡居民社会养老保险制度参保者选择低缴费档次的原因,得出了只有完善城乡居民社会养老保险的相关制度,才能更好地引导参保者选择更高的缴费档次的结论,并提出了健全多缴多得激励机制、增强制度公信力、提升基层社保经办人员业务素养、加大政策宣传力度等几点建议。     

内蒙古基层医务人员医改满意度的调查研究

新医改实施以来,了解内蒙古基层医务人员对新医改的满意度,以促进医改总体目标的实现.利用现场调查数据,对内蒙古基层医务人员医改满意度进行分析.结果表明内蒙古基层医务人员对新医改的总体满意度为69.6％,即接近七成的医务人员对新医改持满意态度,说明新医改的实施取得了一定成效.要提高医务人员的满意度,建议医院及相关行政部门应完善医院补偿机制,建立健全激励机制,实行多种分配制度、加大政府投入以及完善基本药物目录等,以提高医务人员的积极性,进而促进医疗服务质量的提高.     

存在道德风险的医院等级选择与最优公共医疗保险合同

通过构造一个医疗服务系统的均衡模型,分析了医院等级、居民道德风险与最优公共医疗保险合同之间的关系。研究表明只存在公共医疗保险体系时,如果政府部门之间缺乏协调机制,各自为政,中国的公共医疗保险支付方式将不能实现社会最优并消除道德风险;公共医疗保险合同可能引起社会福利的损失或引致道德风险。政府应该完善医院评价系统,对不同医院的水平给予准确的评级,特别是要建立起政府各部门之间的协调机制;理顺医疗服务价格体系;鼓励更多市场参与主体进入医疗保险领域,建立合理的疾病风险分担机制。