“车险理赔”诈骗陷阱防不胜防

行内人揭开车险理赔骗保黑幕：修车厂没圈套和保险员联于“骗保”!日渐增多的“保险小额诈骗”事件，引起了法律界人士的关注[编者按]     

观象

“孕妇公司”上演特大骗保案寻找没有工作的孕妇挂靠“财务公司”，实为“骗保专营店”，以骗取生育保险金。近日，广西柳州市侦破一起专门诈骗社保基金的犯罪案件，涉案金额高达200多万元，涉案人员接近300人，其中孕妇就超过200人。     

以案为鉴 警钟长鸣

近日,本刊记者奔赴江西省,追踪采访社保部门的“打击骗保”工作,发现引入“司法力”之后,“悬案”的久拖不决转变为“速战速决”。本期文章《打击欺诈骗保,确保基金“颗粒归仓”》,以案为鉴、以案促改,以期织密扎牢社保基金安全风险防控网。     

金融科技助力医保基金智能云监管

近年来,我国医保政策不断完善,但欺诈骗保事件数量也逐年增多,监管工作受到极大挑战,仅靠人工防线已远远不能满足医保监管需求。为减少骗保现象,加强医保监管,需要从更高层次统筹推进创新监管方式、智能监管平台、新型监管体系一体化建设。工商银行山东省分行与山东省医保局密切沟通、紧密配合,共同探索推出了医保基金智能云监管方案。医保基金智能云监管方案(如图1所示)依托工商银行总行开放平台和工银图灵企业级机器学习平台,利用“大数据+人工智能”技术可智能甄别审查骗保行为,通过靶向监管让骗保行为无处遁形,借力科技斩断伸向医保基金的“黑手”,为维护人民群众权益保驾护航。     

上海医保监管“三十六计”

医保骗保案件屡现难遏,”钓鱼执法”暴露医保监管之难,也给医保基金带来沉重压力。如何管好百姓的“保命钱”？医保监管的“上海经验”在提供可借鉴做法的同时,引发我们对医保监管死角的更多思考。     

低保的“瞄而不准”问题探讨

中国在经历经济体制改革,逐渐建立起来城市低保制度,到现在为止保障全国2200万人民的基本生活.然而随着经济发展,低保骗保现象屡次曝光,“瞄而不准”的问题日益突出.本文将结合实际数据和真实案例,解释国内出现低保“瞄而不准”原因并探讨解决办法.     

美国骗保案件泛滥成灾

据美国新闻社(AP)于2003年5月15日发自加利福尼亚州南部的圣迭戈(San Diego)的报道,目前美国骗保案件发生率急剧上升,简直可以用“泛滥成灾”这个形容词来形容,涉案人员中除了平民百姓外,还有医生、律     

防范以虚构劳动合同方式骗保

“挂床、冒名住院”“虚开发票”“伪造医疗文书”等骗取医疗保险基金的行为，曾经是医疗保险反欺诈工作的重点，但近年，某些单位和个人涉嫌虚构劳动合同骗取医疗保险基金的行为开始在部分省市出现。在这种新的骗保行为中，“参保人员”均系癌症病人、器官移植者之类的重大疾病患者。其发生的医疗费用大，且是否虚构劳动合同关系的性质难以认定，因此案发后，     

“救命钱”沦为“唐僧肉”:内在逻辑与治理路径——基于百余起骗保案的实证研究

"救命钱"系基本医保统筹基金,"救命钱"沦为"唐僧肉"指对业已筹集的基本医保统筹基金的违法管理与侵占。本文研究的范围为医保基金管理和支出环节,其中支出环节是研究重点。通过对近三年案发的百余起基本医保骗保案的归类与梳理,提炼出单一主体与复合主体骗保的内在逻辑。借引"破窗理论"发现骗保案频发的诱因是基本医保制度缺陷与基金管理漏洞。遏制"救命钱"沦为"唐僧肉"的路径是强化处于骗保主导地位的定点医疗机构的自我控费意识,使其不想骗,设计出修缮制度缺陷与管理漏洞的有效方案,并辅之以严厉的惩处机制,使各类主体不能骗、不敢骗。     

保险公司道德风险控制机理研究

道德风险控制是保险公司关键业务之一,本文从投保人的行为动机出发通过其不同行为的效用比较分析,研究了投保人的心理风险和道德风险产生机理,在此基础上提出了控制道德风险的四条途径与对策,即:降低投机行为预期收益,建立双方利益联系机制,提高骗保失败概率,增加骗保行为的预期成本。     

医保诈骗的立体打击

2014年3月,上海市公安局食品药品犯罪侦查总队和17个区县公安机关的相应侦查支队成立。在这些专业队伍誓以零容忍态度严厉打击食品药品犯罪的背后,是2001年9月至2013年底,上海医保部门与公安机关合作查出重大骗保案48起,其中59名骗保人被判处有期徒刑,最高刑期13年。用上海市医疗保险监督检查所副所长陈金江的话说：基本上所有类型的医保诈骗案例在上海都出现了……     

农村最低生活保障对象瞄准机制研究——基于对河南省安阳市某村的实证研究

党的十六大以来,农村最低生活保障制度快速发展,为农村居民的基本生活提供了重要的制度保障,然而由于农村家庭收入核算方法不科学等原因,农村最低生活保障对象的瞄准机制偏差较大,“人情低保”、“骗保”、“应保未保”等现象严重,文章基于对河南安阳某村的实证研究,从农村最低生活保障对象瞄准机制的现状入手,分析问题,剖析原因,提出农村最低生活保障对象的确认应与“4＋2”的工作方法相结合,同时辅助以有力的宣传、监督反馈以及动态管理措施,从而完善农村最低生活保障对象瞄准机制,以求有效解决我国当前农村低保对象瞄准偏差问题,增强农村低保制度实施的公平性。     

清末民初允康人寿保险股份有限公司及其经营管理

允康人寿保险股份有限公司成立于宣统元年十二月,即公元1910年1月而非多数论著所说的1909年;注册于宣统二年三月,即公元1910年4月。民国7年允康公司是“合并于”而非“改组为”中华商立保险有限公司。允康公司创办人主要是江浙商人,多数创办人曾在中外保险公司任职,这对他们创办允康公司有直接影响。部分高层管理人员为现任或离职官员,或是兼职,某些做法疏于防范骗保风险,这些都不利于允康公司的经营和发展。允康公司基本遵守了当时的公司法规定。除寿险外,允康公司还开展储蓄小保险等其他业务。目前所知允康公司共有13处分支机构,它已有分层营销的理念。     

农作物保险中农户道德风险的产生机理与案例检验——以内蒙古为例

自2007年以来,我国农业保险实现跨越式发展,但其也面临诸多经营风险,例如投保农户的道德风险问题。本文以内蒙古农作物保险为例,界定投保农户道德风险的内涵与类别,分析其产生机理,结果发现：在内蒙古现行“低保障、广覆盖、低保费、低赔偿”的农作物保险政策下,投保农户并不存在事前消极防损和事后怠于减损的道德风险问题,而是存在事前骗保与事后骗赔等属于保险欺诈范畴的道德风险问题;建立健全保险机构在乡、村两级的保险服务体系则是减少农户保险欺诈的关键措施。     

警示台

假发票骗保现形 江苏省常熟市尚湖镇的刘某利用父亲患有癌症需要异地住院治疗的机会,通过购买伪造住院记录和费用清单的方式,多次进行诈骗,先后从新农合基金中骗取了20多万元,目前刘某已被警方刑事拘留。     

工伤保险欺诈行为风险管理

世上万物，相生相克。随着工伤保险工作的开展，骗保欺诈现象相伴而生。如何识破骗局，有效实施欺诈控制，堵塞漏洞，确保工伤保险基金安全完整，促进工伤保险健康运行、持续发展，成为工伤保险工作领域值得研究和重视的课题之一。     

不可不知的医保新规

2020年,国家医保局会同卫生健康部门对60余万家定点医药机构进行检查,发现其中40余万家在医保基金使用上存在不同程度的违法违规问题,并追回医保基金223.1亿元,医保基金欺诈骗保行为的严峻形势由此可见一斑.     

保险市场发生三个转变

从1980年恢复保险业至今，中国保险业在飞速发展过程中不断出现恶性竞争、欺诈、骗保等违规现象。2003年，各保险公司调整了经营战略及管理方式，保险市场整体状况出现了改观或者有所改观的迹象，为今后的经营开辟了一条良性发展的道路。     

保卫老百姓“救命钱”的人们

随着医保联网结算的推行,参保人员就医实现直接结算,减少了＂垫支＂和＂跑腿＂。但骗保现象也逐渐增多。天津社保人运用＂电子眼＂等手段,及时地锁定了那些＂别有用心的人＂,使医保基金异常支出骤增的苗头得以遏制……     

其他

举报社保基金违法行为最高可奖励5000元 2008年11月30日,北京市劳动和社会保障局出台《北京市社会保险基金监督举报奖励试行办法》,凡举报单位不缴社保费、个人骗保等6类与社保基金相关的线索的市民,经查实,可获得最高5000元的奖励。