医保支付试行中出现的新问题与反思

构建完善的医保费用支付体系,以实现医保部门代表参保人购买到有价值的医疗服务的目的,对于我国构建巨大的医疗保障体系,并维系高质量运行,充分发挥医保部门对医疗资源配置的主导作用。众所周知医保是量大面广的一项民生事业,医保支付方式改革作为新医保改革中的重要环节,需要政府组织、主管部门、医疗机构、专业技术人员和社会公众等多方共同努力,努力提高医保资金使用效率,提升医疗机构的诊疗水平,提高民众健康生活水平。     

医保付费重在"三方利益"平衡

深化医保付费方式改革,实际上是对医保经办机构、定点医疗机构、参保患者三方利益的调整,着眼点是保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长,落脚点是确保医保基金安全和效能、提升全民医保质量,对于推进医药卫生体制改革具有基础性作用。实践:多元化付费方式基本形成医保关系参保人员的健康与生命权益,而付     

资讯

我省推行医保定岗医师制度为切实维护参保人员的合法权益,我省推行医保医师定岗制度。省社保局要求全省各医疗保险经办机构今年都要在所属的1-2个定点医疗机构中推行医保医师定岗制度,年内全省要力争有一半的市启动医保医师定岗工作,明年力争在全省范围全面推开。根据省社保局下发的《山东省医疗保险定岗医师管理意见》,医保定岗医师是指定点医疗机构中专门为参保人员提供医疗服务、具有执业医师资格的医师。推广医保定岗医师制度,主要是为进一步规范医疗服务行为,切实做到合理检查、合理用药、合理治疗,维护参保人员的权益,同时使医保管理…     

浅析医保支付方式改革成效与发展方向

<正>医保支付是医保管理和深化医改的关键环节,在控制医疗费用不合理增长、规范医疗服务行为和保障参保人员权益等方面发挥着重要基础性作用,是引导医疗资源合理配置、助推医疗卫生体制改革的重要杠杆,可以说关乎着医改全局。本文在分析研究对象医保支付方式改革实践基础上,提出今后改革方向的思考和建议。改革路径分析近年来,菏泽市医保支付方式改革紧紧围绕“管用高效”目标,紧紧牵住医保支付“牛鼻子”,注重发挥医保战略性购买作用,全面系统地深化医保支付方式改革,逐步形成以医保基金总额预算管理为基础、以医保付费标准为依据、以病种付费为主体,多种付费方式并存的多元复合式医保支付体系。     

招远市医保改革注重加强服务窗口建设

抓好医保服务窗口的硬件建设。在医保制度改革起步伊始,招远市就高起点地为医保机构和定点医疗机构统一配备了现代化办公设备,建立了以医保机构计算机室为中心,辐射城区、乡镇和定点医疗机构的医保计算机网络,全市13家定点医院(卫生院)、13处零售药店和19个大中型企业卫生室实现了与医保机构微机联网。医保计算机网络的建立,既为参保职工就医、住院和购药提供了方便,也使定点医疗机构能及时、准确地与医保机构结算医疗费用,提高了工作效率和工作质量,但更重要的是规范了     

医保经办机构关于新版医疗服务价格项目的思考

通过对《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》(简称新版项目规范)的研究,探索非营利性医疗机构(简称医疗机构)关于新版项目规范工作的思路,针对现行医保经办机构即将引入总额预付制和临床路径进行病种核算付费的管理模式,笔者针对本次价格规范调整对医疗机构和医保经办机构的工作方式和结算模式的影响试做一分析,探讨新版医疗服务价格项目对医疗,社保及参保患者的多方面利益进行阐述。     

广州市强化医保个人帐户管理,规范定点零售药店行为

9月29日,广州市医疗保险服务管理中心召开广州市医保定点零售药店服务管理工作会议,将加强医保个人帐户管理,规范定点零售药店行为。据该市医保中心主任张秋红在会议工作报告中透露,目前广州市有部分参保人对医保个人帐户的认识有偏差,以为医保卡里的钱就是自己的钱,爱怎么花就怎么花,爱在哪里花就在哪里花,并出现过要求用医保卡支付非医疗用品的现象。其实,个人帐户的钱是基本医疗保险基金的重要组成部分,是用于解决参保职工的门诊或小额医疗费用,同时为职工年老体弱时积累资金、防御风险。个人帐户资金只能用于医保规定保范围内的有关项目,在定点医疗机构和定点零     

“医保”与医院如何处——北京市朝阳区探索总额预付管理方式

正医保付费方式改革的形势下,医保经办管理机构究竟要管什么、怎么管?如何既满足参保人的就医需求和医疗质量,又保证总额指标合理增长?总额预付对北京市朝阳区医疗保险事务管理中心提出了新的要求。如何让医疗机构转变管理理念,规范诊疗行为是医保管理面临的重大问题。针对部分参保人住院期间进行不必要的检查和治疗,而部分参保人又可能面临住院难的问题,朝阳区医保事务管理中心加强住院费用的审核和监管,努力扭转"医保"与"医院"的对立博弈关系,在合理使用医保基金、维护参保人     

创新医院医保管理 提升医疗服务绩效

医保管理部门各项政策的出台,全民医保时代的来临,给医院医保管理工作带来了巨大挑战。医院应把提升医保管理服务绩效作为一项重要工作来抓。我院坚持以病人为中心,始终把参保患者的利益放在首位,把《全国医院医疗保险服务规范》作为医保制度建设的行动指南,并结合自身的实际情况,优化医疗环境,提高医疗服务质量和水平,在创新医院医保管理模式、构建和谐医患关系、提升医疗服务绩效等方面做出了一些有益的探索。     

医疗保险异地就医协管模式新探索

我国现行的城镇职工基本医疗保险制度是基于属地管理的原则建立起来的,参保人在异地就医发生的医疗费用必须归属于参保地的医保经办机构结算。由于异地就医行为发生在参保统筹区域之外,参保所在地医保部门难以实     

现行医疗保险制度下单病种付费改革探讨

我国目前医疗保险制度下的报销方式,常见采用的是按照项目付费方式,该方式下医疗机构缺乏成本控制意识,过度医疗现象存在,患者负担加重,使得部分贫困患者陷入了“病贫恶性循环圈”;医保基金支出也面临巨大压力;在此背景下,国家单病种付费结算政策的实行,在保障医疗质量的基础上,降低了患者的医疗费用,提高了医疗服务水平,减轻了医保基金支付压力。本文从医保经办部门、卫生行政部门、公立医院三者的责任方面,就如何完善单病种付费改革提出了若干切实可行的建议。     

南昌市大学生城镇居民基本医疗保险实施现状及对策分析

反映大学生城居医保开展现况及评价,为制度的实施和完善提供有益参考。于2010年12月,选择红谷滩高校区,采取偶遇法,对大学生进行问卷调查。被调查者对城居医保政策了解程度低,26.3%的人认为参保后医疗费用负担降低,22.4%享受过城居医保报销待遇,报销手续便捷程度评价不高,对保障水平评价较低,62.7%对医保服务部门评价一般,次年参保意愿不高。加大大学生城居医保政策宣传力度;保持门诊待遇,提高住院保障水平;积极采取措施稳定参保率,缩短就诊等待时间,改善高校城居医保服务水平。     

医保基金专项检查中对2358份医保住院病历存在问题分析与对策

目的：通过对定点医疗机构医保病人住院病历的检查,对照医保“三个目录”即《药品目录》《诊疗项目目录》“医疗服务设施范围和支付标准目录》和《河北省医疗服务价格手册》及“医保协议”查找问题,分析原因,探讨对策,规范医疗机构服务行为,确保医保基金合理使用。方法：对2009年的医保住院病历按照10％的比例随机抽取2358份,由熟悉医保政策,懂医、懂药、懂收费的专家组成检查组,对抽取的住院病历进行检查。结果：发现基本医疗保险基金不予报销的病种划卡住院结算、不合理检查、不合理用药、不合理治疗、不合理收费共五方面的问题,与2008年基金专项检查发现的问题进行比较,大多数定点医疗机构对2008年基金检查发现的问题进行了整改,其中有10家定点医疗机构人均违规金额呈下降趋势。结论：医保基金专项检查对规范医疗机构服务行为,确保合理使用医保基金是一项重要举措。     

医保定点医院管理存在问题及对策

医保定点医院既是向参保人员提供基本医疗服务和消费的主体,又是直接控制医疗费用的载体,还是具体与参保人员直接解释、沟通、落实医保政策的场所。加强定点医院管理是遏制医保基金流失问题的重要途径,笔者通过对定点医院存在问题的分析,提出加强定点医院管理的措施。     

医保基金超支三方共担

医保基金总量控制,超支拒付或仅部分支付,给医疗机构带来运行压力,将导致医疗机构更愿意收治非参保患者和低风险参保患者住院。医疗保险基金以收定支、总量有限。在医保基金的使用上,医保局对各定点医疗机构实行总控预付管理模式。然而医院在满足患者就医需求的同时,难以有效将医保基金的使用控制在有限的定额内。尤其是三级综合性医院,住院人数多,重症患者多,实行总量控制的医保基金远远无法满足实际需要。如何能既满足医保患者就医需求,又减少超定额的压力,这是一道亟待破解的难题。     

影响医保费用结算的因素与对策

随着基本医疗保险制度的逐步深入,参保病人的费用已成为医院医疗收入的重要组成部分。医保费用管理中出现了“三个不一致”,部分医保病人费用结算的合理性管理上出现了问题。通过严格执行“合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”的规定,正确处理均次费用的关系,抓好医保病人住院费用的控制工作,以优质、高效、低耗的服务赢得患者的好评,确保了医疗保险费用的正常结算。     

创新医院医保管理模式为医院快速发展护航

党的十八大和十八届三中全会提出了"健全全民医保体系""健全社会保障经办管理体制,建立更加便民快捷的服务体系"等一系列全面深化改革的新目标和新要求。进一步深化医改对公立医院管理提出了严峻挑战,医保事业的快速发展要求公立医院适应全民医保管理的新形势。当前,开滦总医院正面临着来自各方的巨大压力,卫生行业竞争日趋激烈,国家医药卫生体制改革进入深水期。有着123年历史的开滦总医院,作为一家企业医院形势从未如此严峻,任务也从未如此繁重。面对如此形势,医院完善了各项管理机制,医保管理创新是此项举措的重中之重。在全民医保制度趋于成熟的医疗环境中,医院坚持"以人为本"的科学发展观,从方便参保人员就诊,在优质服务上下功夫,以提高医保患者的满意度进而提高医院社会效益;树立"服务于临床,为临床做保障"的服务理念,方便临床为参保患者提供快捷的医疗服务,降低成本、减少损失、增加收入,从而提高医院的经济效益。     

重视医保服务能力建设

全民医保制度的建立,大量释放了参保患者的就医需求。因此,医院的医保服务能力亟待提高。目前,公立医院的收入,特别是县市级公立医院的经营收入中,包括新农合的医保费用收入占比已达50%以上,有的地区和医院甚至已达80%以上。全民医保制度的建立,大量释放了参保患者的就医需求。因此,医院的医保服务能力亟待提高。但是,在提高医保服务能力方面,目前的县医院存在一些问题。其一是管理者重视度不足。要提高     

莒南县 对医疗保险定点医疗机构实行协议管理

为规范定点医疗机构的医疗行为，保证广大城镇参保人员享受基本医疗服务，山东省莒南县医疗保险处日前与各定点医疗机构签定了《医疗服务协议书》。     

支付方式之辨

面对参保人、医保以及医疗机构间错综复杂的利益关系和医疗费用的迅速膨胀,单一粗放的付费方式对供需双方的制约均显乏力。自1998年城镇职工基本医疗保险制度建立至今,中国一直致力于医疗保障制度改革,乃至医药卫生体制改革。值得雀跃的是,基本医疗保险在