话聊提高医保质量（之六）

参保人员患病后能够得到有质量的医疗服务，是提高医保质量各种政策措施的落脚点。如果患者最终得到的服务没有质量，即便其得到了很多的医疗服务，医保百分百支付了费用，这种保障也属无效。但问题是，什么是医疗服务的质量？质量的好坏如何判定？     

为什么是执业医师？——“转变”从医保医师开始

一直以来,医保管理部门跟定点医疗机构签订医疗服务协议都是医保监管的惯例。但近年来,医保管理部门直接跟执业医师签订医疗服务协议、或者建立医保执业医师库等监管形式开始呈现出燎原之势。     

大学生医保报销记

刚上大学时就知道有医保，但前三年几乎不曾与校医院打过交道，自然也没有深刻认识医保的机会。不久前一场高烧，让我与医保结缘，虽说过程稍嫌复杂，但结局还算欣慰。     

让“一支笔”为我所用

为进一步确保基金安全,自2006年起,浙江省湖州市就开始探索并建立医保医师服务协议管理制度,把管好用好医保基金的责任直接落实到掌握＂一支笔＂的医保医师身上——     

医保基金专项检查中对2358份医保住院病历存在问题分析与对策

通过对定点医疗机构医保病人住院病历的检查,对照医保"三个目录"即《药品目录》《诊疗项目目录》《医疗服务设施范围和支付标准目录》和《河北省医疗服务价格手册》及"医保协议"查找问题,分析原因,探讨对策,规范医疗机构服务行为,确保医保基金合理使用。方法:对2009年的医保住院病历按照10%的比例随机抽取2358份,由熟悉医保政策,懂医、懂药、懂收费的专家组成检查组,对抽取的住院病历进行检查。结果:发现基本医疗保险基金不予报销的病种划卡住院结算、不合理检查、不合理用药、不合理治疗、不合理收费共五方面的问题,与2008年基金专项检查发现的问题进行比较,大多数定点医疗机构对2008年基金检查发现的问题进行了整改,其中有10家定点医疗机构人均违规金额呈下降趋势。结论:医保基金专项检查对规范医疗机构服务行为,确保合理使用医保基金是一项重要举措。     

医保动态

天津：医保服务协议考核引入专家评审 从今年起，天津市社保中心在医保协议管理中首次引入专家评审机制。该市基本医疗保险600余家定点医疗机构、100余家定点零售药店考核工作现已全面展开。来自天津市相关部门的20余名专家将对定点零售药店遵守医保政策法规、为医保患者服务等情况进行量化考核，考核合格者将与市社会保险基金管理中心签订下一年度服务协议，考核不合格者将被终止服务协议。具有违规骗保行为的定点医疗机构、     

付费方式改革需处理好三方关系

医保付费方式改革是当下医保部门在完善医保医院管理中最具挑战的重要工作。在医保方,重点要在保持医保基金收支平衡前提下,将医保基金预算总额在定点医院中进行合理分配,且保障正常的医疗服务需求及质量;在医院方,则希望从医保基金“盘子”中争取到尽可能多的费用指标,顾及医院各临床科室的实际需求与业务发展需要,且不致因费用问题影响医疗服务质量,     

有效规避医院医保财务风险的策略分析

近年来,随着我国基本医疗保险制度不断深入与全面覆盖,定点医院各类参保人员就诊人数逐渐增加,医院医保收入在总收入中所占的比重也不断上升.而在医院医保财务管理中存在的问题也逐渐凸显出来.在医保体系的运行中,医院、医保机构、患者三方之间是多重委托代理的关系,由于三者之间的信息不对称,医院作为医疗服务的提供者、医疗费用发生的主体,在医保资金的合理使用方面起着至关重要的作用.本文将就如何有效规避医院医保财务风险进行探讨.     

医保基金专项检查中对2358份医保住院病历存在问题分析与对策

通过对定点医疗机构医保病人住院病历的检查,对照医保“三个目录”即《药品目录》《诊疗项目目录》《医疗服务 设施范围和支付标准目录》和《河北省医疗服务价格手册》及“医保协议”查找问题,分析原因,探讨时策,规范医疗机构服 务行为,确保医保基金合理使用.方法:时2009年的医保住院病历按照10％的比例随机抽取2358份,由熟悉医保政策,懂医、懂药、懂收费的专家组成检查组,对抽取的住院病历进行检查.结果:发现基本医疗保险基金不予报销的病种划卡住院结算、不合理检查、不合理用药、不合理治疗、不合理收费共五方面的问题,与2008年基金专项检查发现的问题进行比较,大多数定 点医疗机构时2008年基金检查发现的问题进行了整改,其中有10家定点医疗机构人均违规金额呈下降趋势.结论:医保基金专 项检查对规范医疗机构服务行为,确保合理使用医保基金是一项重要举措.     

第三方监管剑指何方 第三方监管，医保医师起步

由医保整合带来的“大卫生”、“大保障”争议中，对专业性极强的医疗行为施行第三方监管被人们寄予厚望。人社部门的医保第三方监管剑指何方？     

新医改下医保支付方式对医院成本核算的影响及其对策

随着医疗保险制度的推广实施,参加医保的人数不断扩大,社会保险基金管理局对医疗机构的监控力度随着医保收入占医院总收入的比例增大而逐渐增强,并对医疗成本的控制、医疗资源的配置、医疗质量的监督起着至关重要的制约或导向作用.社会保险基金管理局作为为患者付费的政府机构,通过与定点医疗机构签订医疗服务协议,可以有效规范医院的医疗行为,医保支付方式改革会对医疗收支盈余产生重要影响.因此,医院要为适应在总额预付管理框架下,以按服务项目付费为基础,预算管理为核心,多种支付方式并存的复合模式做好准备.医保支付方式改革不仅是为了抑制医保费用的过度增长,而且又能促使定点机构加强内部管理,降低医疗成本,提高医疗质量,改善服务态度,让医院从注重创收转变为有效的成本控制.     

医保的“守夜人”角色——国外医疗保险基金监督实践与启示

随着我国全民医保制度的逐步实施,商业补充医疗保险渐次引入,医疗服务竞争性格局初步形成。为确保医疗保险基金规范高效运行及医疗服务市场的公平竞争,医保基金监督的重要性日益增强。深入了解国外医疗保险基金监督现状及其发展方向,对于科学构建适合我国国情的医保基金监督体系,确定我国医保基金监督基本布局,具有较强的现实意义。     

第三方支付亟待解决的问题

近年来,我国第三方支付服务发展迅猛,全国具有规模的第三方支付服务组织已达20余家.第三方支付服务作为一种新的网络交易手段和信用中介,不仅具备资金传递功能,而且能对交易双方进行约束和监督,同时也是网上支付的重要组成部分.     

智能化医保监管在医院医保工作中的应用探讨

随着时代的发展,我国医疗保障制度的改革不断深化,对医保基金智能监管的重视程度也在不断提高。加强医保基金智能监管可以有效提高医保工作人员的工作效率,也对我国医保工作的规范化、智能化进程具有较大作用。在此背景下,文章首先对智能化医保监管的重要性进行了简要阐述,然后明确智能审核系统与医疗服务的运行过程及关系,接着分析智能审核系统在医疗服务中的意义,最后对智能化医保监管在医院医保工作中的应用进行了详细探讨。     

广西医保分级管理初探

长久以来,医疗服务监管一直存在着诸多难点。如何在各地普遍建立定点医疗机构协议管理制度的基础上,构建起医保对医疗服务的考核评价体系,同时也赋予医院更多自我管理的空间,是新医改对医保管理提出的更高要求。而分级管理制度作为医保协议管理考核工作的延续,将成为今后加强医疗服务监管的重要抓手。     

浅析医院开展医保基金内部审计的思路

以往医院内部审计部门多关注的是医院内部财务收支等情形,对医保资金合规使用涉及不够。随着医保改革、医保基金监管不断深入,医院内部审计也需要紧跟时代步伐,加强对医院医保基金运营情况监督审计。笔者结合工作实际分析了医院开展医保基金内部审计的基本思路和系统化监督措施。     

医疗保障经办机构内控制度建设的实践困境与路径优化——基于G省的实地调研

内部控制作为医疗保障经办机构对系统内部职能部门及工作人员从事医疗保障管理服务工作及业务行为进行规范、监督和评价的方法、程序、措施的总称,关乎医保政策正确规范执行、医保基金安全可持续发展和全民健康水平。本文以G省为调研对象,梳理总结医疗保障经办机构在组织建设、业务运行、财务控制、信息和监督方面的内控制度建设成效,并深度挖掘和剖析内控制度建设的实践困境。发现存在人力资源短缺、内控职能认识模糊、建设体制未能理顺、征缴业务管理、定点医药机构费用结算环节容易滋生重大基金监管违规风险、医保信息控制系统不完善,以及内控监督结果运用力度不够等问题。最后从加大内控人才队伍建设、强化职能定位、规范并加强对基金运行重点环节的监督力度,以及加大结果运用力度等方面提出路径优化建议。     

医疗保险医院监管的新态势

医院的医疗服务数量与质量、收费项目与标准、医疗行为合理性以及对相关医保政策的正确把握,与医疗保险的效果、医疗保险基金支出有着直接关系,医保部门对医院的监管（以下称医保监管）无疑是医保部门管理工作的重中之重。医保监管目前有多种形式,包括医保政策对医疗服务范围、项目和结算（支付）办法等规定;     

落实服务协议，用的什么功？

对医保经办机构而言,百分之一百与定点医疗机构签订医疗服务协议稍微有点难,让定点医疗机构百分之一百执行服务协议则难上加难。然而记者在最近的一次采访中发现,广西壮族自治区社保局医疗保险部不仅连续7年百分之一百与定点医疗机构签订了医疗服务协议,而且定点医院还正忙着自我管理。这不禁让人好奇——     

调整完善医保对医院供方的支付机制

医保费用的支付与结算是公认的世界性难题。尤其是对医疗服务提供方的支付,既要约束限制其不合理的医疗用药行为,又要对其合理的消耗予以必要的补偿,以激励其积极性,这是医保费用监管与控制的重点。