医保基金专项检查中对2358份医保住院病历存在问题分析与对策

通过对定点医疗机构医保病人住院病历的检查,对照医保“三个目录”即《药品目录》《诊疗项目目录》《医疗服务 设施范围和支付标准目录》和《河北省医疗服务价格手册》及“医保协议”查找问题,分析原因,探讨时策,规范医疗机构服 务行为,确保医保基金合理使用.方法:时2009年的医保住院病历按照10％的比例随机抽取2358份,由熟悉医保政策,懂医、懂药、懂收费的专家组成检查组,对抽取的住院病历进行检查.结果:发现基本医疗保险基金不予报销的病种划卡住院结算、不合理检查、不合理用药、不合理治疗、不合理收费共五方面的问题,与2008年基金专项检查发现的问题进行比较,大多数定 点医疗机构时2008年基金检查发现的问题进行了整改,其中有10家定点医疗机构人均违规金额呈下降趋势.结论:医保基金专 项检查对规范医疗机构服务行为,确保合理使用医保基金是一项重要举措.     

医保基金专项检查中对2358份医保住院病历存在问题分析与对策

通过对定点医疗机构医保病人住院病历的检查,对照医保"三个目录"即《药品目录》《诊疗项目目录》《医疗服务设施范围和支付标准目录》和《河北省医疗服务价格手册》及"医保协议"查找问题,分析原因,探讨对策,规范医疗机构服务行为,确保医保基金合理使用。方法:对2009年的医保住院病历按照10%的比例随机抽取2358份,由熟悉医保政策,懂医、懂药、懂收费的专家组成检查组,对抽取的住院病历进行检查。结果:发现基本医疗保险基金不予报销的病种划卡住院结算、不合理检查、不合理用药、不合理治疗、不合理收费共五方面的问题,与2008年基金专项检查发现的问题进行比较,大多数定点医疗机构对2008年基金检查发现的问题进行了整改,其中有10家定点医疗机构人均违规金额呈下降趋势。结论:医保基金专项检查对规范医疗机构服务行为,确保合理使用医保基金是一项重要举措。     

不可不知的医保新规

2020年,国家医保局会同卫生健康部门对60余万家定点医药机构进行检查,发现其中40余万家在医保基金使用上存在不同程度的违法违规问题,并追回医保基金223.1亿元,医保基金欺诈骗保行为的严峻形势由此可见一斑.     

国外医保医师监管镜鉴

在各国的医疗保障体系中，医疗保险基金的合理分配和使用一直是医保管理的重点。医生是医保基金最直接的“支配人”，对其有效控制才能杜绝诈骗、浪费医保基金等行为。目前，部分国家已发展出较为完善的医师管理体制机制。他们的经验对我国探索医保医师监管具有借鉴意义。     

加强医疗保险基金监督管理的思考

随着城镇职工、城乡居民医保、学生医疗保险的全面实施,医保基金的使用量越来越大,医保基金的管理显得尤为重要。认为要加大医保基金监督管理力度,规范医疗机构服务行为,确保医保基金的安全,提高医保基金的使用效率。     

我国社会医疗保险基金会计信息披露问题探讨

社会医疗保险基金是指国家为保障参保人员的基本医疗,由医疗保险经办机构按国家有关规定,向单位和个人筹集用于基本医疗保险的专项基金。根据社会保险法等法律法规的相关规定,医保经办机构具有向社会定期公布医保基金收入、支出和结余等情况的责任和义务,但在实际工作中,医保基金会计信息披露仍存在诸多的问题,本文对这些问题进行了深入地剖析,并提出了完善医保基金会计信息揭露的具体措施。     

医保谈判机制亟待解决的三大问题

医疗保险谈判机制是控制医保基金支出过决增长、提高医保基金使用效率的一项行之有效的制度。我国新一轮医改也已明确提出，要“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用”。新医改实施4年来，不少地区对建立医保谈判机制积极探索，也取得了一些效果，但很有限，远没有形成一种机制。笔者认为，     

医院医保基金使用存在的问题及其对策

近年来,我国医疗保险制度改革不断深入,医院医保基金建设取得显著成绩。但是,医院医保基金使用仍然面临不少问题,如部分医院医保基金不够用、资金流失较为严重、财政补贴到位率偏低等。因此,须改进医院内部医保基金管理,加强医院内部对医保基金使用监管,提高医院医保基金部门服务水平,实现医保基金的科学管理,从而使医患矛盾得到有效缓解。     

用机制管好“水龙兴”

“72份完整病历,177笔虚假票据,163万元涉案金额”……近日,上海市医疗保险监督检查所配合公安机关查处了一起异地骗取医保基金案。该案案值巨大,犯罪手法隐蔽,犯罪性质恶劣,反映出了近年来骗取医保基金类型犯罪的新趋势。面对医保违规（乃至犯罪）调查难、取证难、处理难等困境,医保管理部门是否应该进一步拓宽视野、把监管有效延伸到医师医疗行为、建立有效的监督管理机制,以预防、发现乃至杜绝医保违规或者犯罪？     

加强医保基金使用监管 提高医保基金使用效益

随着我国医疗保险制度的不断深化,医保基金建设取得了卓越的成效。但在其基金使用过程中,依然存在着诸多问题,比如医保基金使用浪费。加强医保基金使用监管,提升医保基金管理部门服务水平,增强医保基金使用效益的同时还可以避免出现医患矛盾。     

医保监管瞄准过度医疗

医保经办机构的核心职能是加强医保基金管理,控制医疗费用。而过度医疗的实质其实就是技术套保,是医生借助处方权作出的看似合理合法的隐性套保行为。     

福建城厢:积极开展社保基金监管自查自纠工作

一是重点自查社保基金财政专户的管理情况。检查财政专户是否独立核算,是否存在混户、串户和多头开户的问题;检查基金的使用是否实行收支两条线,是否存在挤占、挪用基金行为,是否扩大基金支出范围;检查是否按规定将基金用于购买国家债券或转存定期存款,实现基金的保值增值。二是正确对待存在的问题和薄弱环节。对自查自纠发现的问题,限时坚     

医保经办体制改革亟须“三突破”

在医保行政体制改革基本完成之后,经办体制改革已经提上议事日程。面临新医保、新形势、新任务,医保经办体制改革面临新的挑战,亟须新的突破。医改对医保经办职能期望发生了重大变化。医保经办机构主要职能是参保登记、基金管理、费用结算、协议管理,这一职能定位是基于医保作为社会保险属性的闭环管理设定的.     

阑尾切除术医保基金支付及影响因素分析

控制医疗保险基金过快增长,提高基金使用效率是医保管理的核心。加强基金支出情况和相关因素的分析,是医疗保险精细化管理的必由之路。本文以三个地区阑尾切除术治疗的住院费用为例,分析医保统筹基金支付的比例,发现其中的影响因素及存在的问题,为医保基金的使用及管理提供建议。     

彭州：基本医疗保险意外伤害实行专家评审

近日,成都市彭州医保局开始实行基本医疗保险意外伤害专家评审制度。医保局从公安法医、医疗机构等部门聘请了7位资深专家作为意外伤害专家评审组成员,对医保经办机构在日常费用审核或医保监督检查中遇到的难以界定、涉及医疗合理性等问题进行审核认定,明确了评审职责和范围．把受伤性质、诊疗项目等作为评审重点内容,确保医保审核工作的规范和公正,形成“社会医保、部门联动、专家评审”的医保基金监管机制。     

浅析医院开展医保基金内部审计的思路

以往医院内部审计部门多关注的是医院内部财务收支等情形,对医保资金合规使用涉及不够。随着医保改革、医保基金监管不断深入,医院内部审计也需要紧跟时代步伐,加强对医院医保基金运营情况监督审计。笔者结合工作实际分析了医院开展医保基金内部审计的基本思路和系统化监督措施。     

试论国家基金

国家基金是共同基金的一种,是集中境外非居民的资金,以特定的国家发行的有价证券为投资对象的跨国性信托投资。与一般的共同基金一样,国家基金可分为契约型和公司型两种,契约型的国家基金有三方当事人:投资经理公司、受托人(保管机构)、投资者,三方订立投资契约,由专业投资机构发行受益凭证,由投资人认购受益凭证,并享受投资成果,而经理公司组织专业投资人员用这笔基金对设立基金的国家进行投资。公司型的国家基金一     

医师协议管理保基金安全

医保基金安全与否,关系到医疗保险事业的发展和广大参保人员的切身利益,更关系到社会的和谐稳定。浙江省湖州市于2006年探索建立了医保医师服务协议管理制度,强化医师在医保基金支付行为中的责任,确保了医保基金的安全制度运行至今得到了医、患、保三方的广泛认同。     

医疗保障经办机构内控制度建设的实践困境与路径优化——基于G省的实地调研

内部控制作为医疗保障经办机构对系统内部职能部门及工作人员从事医疗保障管理服务工作及业务行为进行规范、监督和评价的方法、程序、措施的总称,关乎医保政策正确规范执行、医保基金安全可持续发展和全民健康水平。本文以G省为调研对象,梳理总结医疗保障经办机构在组织建设、业务运行、财务控制、信息和监督方面的内控制度建设成效,并深度挖掘和剖析内控制度建设的实践困境。发现存在人力资源短缺、内控职能认识模糊、建设体制未能理顺、征缴业务管理、定点医药机构费用结算环节容易滋生重大基金监管违规风险、医保信息控制系统不完善,以及内控监督结果运用力度不够等问题。最后从加大内控人才队伍建设、强化职能定位、规范并加强对基金运行重点环节的监督力度,以及加大结果运用力度等方面提出路径优化建议。     

规范内控 构筑“防火墙”

完善的内部控制制度是医保经办机构规范经办业务，实现自我约束、自动预警、自行纠错的重要手段，也是加强医保经办机构能力建设的重要内容，更是实现经办机构廉洁自律的重要环节，对确保医保基金安全有着重要的意义。如何构建有效的医保经办机构内控机制，筑起一道医保基金内部“防火墙”成了当务之急。