论加快我国商业健康保险发展的要素条件

新一届中央政府执政以来,确定加快发展商业健康保险,助力医改、提高群众医疗保障水平。尤其今年8月,国务院在半个月内两推健康险：8月13日,《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》（以下简称＂新国十条＂）中提出,发展多样化健康保险服务,鼓励保险公司大力开发各类医疗、疾病保险和失能收入损失保险等商业健康保险产品,并与基本医疗保险相衔接;8月27日,国务院常务会议再次强调,并明确全面推进商业保险机构承办居民大病保险,支持商业保险机构参与各类医疗保险经办服务、丰富商业健康保险产品、完善补充医疗保险税优政策、发展商业健康保险公司及支持保险机构新办医疗、社区养老、体检机构等具体政策支持。这无疑是保险业发展的重大利好,也是惠及全民健康保障的政策红利。     

社会医疗保险管办分离:理论依据、制度框架与路径选择

大包大揽的社会医疗保险管理模式不仅使政府背负了沉重的工作压力与成本负担,而且运行效率也比较低。为此,有必要以公共产品供给理论和公共服务外包理论为依据,构建管办分离的社会医疗保险经办管理模式。该模式下,政府以"提供者"的角色做好制度的顶层设计,具体工作则可交给扮演"生产者"角色的保险公司来实施。近年来全国各地的实践探索表明,政府与保险公司不仅可以通过委托管理模式,同时还可以通过竞争与合作模式共同推动我国社会医疗保险的改革与发展。     

社会医疗保险与商业保险融合发展模式探讨——以乌鲁木齐市为例

本文在保险业"新国十条"出台背景下,通过实地调研乌市社会医疗保险与商业保险融合发展的现状并结合国内外国家医改的经验,提出了乌市在基本医疗服务方面采用购买服务的模式,同时在大额医疗方面采用保险合同模式,并对此提出了乌市未来两险融合发展进程图,最后从政府和保险公司两个方面提出了几点保障措施。     

狙击医保监管“八大难题”——医疗保险基金部级直查侧记

随着我国城镇职工参保人群的不断扩大,基本医疗保险基金规模也不断提升。2009年基本医疗保险基金总规模超过1万亿元,与1998年相比增长了78倍。2009年新医改意见中提到＂完善医疗保障监管。加强对医疗保险经办、基金管理和使用等环节的监管,建立医疗保险基金有效使用和风险防范机制”。     

DRG：医保付费的方向

医疗保险付费方式是个很技术性的问题，却是医疗保险管理的核心问题，甚至也是整个医改的重要环节。医改方案迟迟不露面，而有关医疗保险制度的推进和完善却一直在紧锣密鼓地开展。2007年12月10日，一场由中国医疗保险研究会主持的医疗保险费用结算办法研讨会在北京召开，来自政府部门、学界，以及医疗机构、医保经办机构的专家和学者百余人参会，部分领导和专家就医保付费方式展开了激烈的交锋。     

从博弈论的角度分析大病保险普遍亏损的原因

自商业保险公司经办大病保险以来,各地经办大病保险的保险公司都纷纷反映面临巨额亏损。我们从博弈论的角度分析经办大病保险的保险公司出现普遍亏损的原因。大病保险是类公共品属性的社保制度,本身就必然面临＂公地悲剧＂。在大病保险经办过程中,保险公司和政府的偏好不一致导致他们会产生协调博弈。协调博弈的均衡基于他们的聚点,但是保险公司在投标中,他们之间的伯兰特竞争的结果是中标保险公司的经办价格几乎等于或微小于经办成本,     

社保与商保 合作空间要准确定位

广东省湛江市政府自2007年起委托人保健康公司（商保）配合医疗保险经办机构（社保）为基本医疗保险提供补充医疗保险和健康管理服务,委托的项目主要有公务员及企事业单位城镇职工大额医疗保险、公务员补充医疗、城乡居民大额补充医疗保险。人保健康公司根据社会保障部门开展基本医疗保险业务需要,     

医疗保险风险调剂机制在全民医保制度构建中的应用

自荷兰、德国等国发端的医疗保险风险调剂机制在世界“全民医保”浪潮中越来越受到重视,并逐渐成为各国政府整合分散医保基金的重要手段。我国以“全民医保”为目标的新一轮医改是建立在财政分权、县域统筹等制度背景下的,医疗保险基金“碎片化”问题十分突出。科学引入医疗保险风险调剂机制,改变现有粗放的“调剂金”管理模式,有助于我们既兼...     

社会医疗保险监管组织体系的国际比较与借鉴

德国、美国、英国的社会医疗保险监管组织体系经过多年的发展演变,已形成包括政府监管、非政府机构监管、专业组织监管等在内的多层次的监管体系。我国社会医疗保险监管组织体系仅由政府监管作为主要监管机构,亟待完善。本文认为,应当借鉴德国法定医疗保险(Statutory Health Insurance)、美国老年人社会医疗保险(Medicare)、英国国民健康服务(National Health Service,NHS)的监管组织框架、监管内容及监管方式,加强我国医疗保险政府主管部门在社会医疗保险相关法律政策制定方面的职责,设立专门的社会医疗保险监管机构进行独立监管,成立专业机构开展辅助监管,建立社会医疗保险诉讼处理机构以完善诉讼机制。     

政府购买医疗保障服务政策下商业健康保险的盈利模式

新医改提出政府向商业健康保险公司购买医疗保障管理服务的思路,为私营医疗保险市场的进一步发展提供了政策支持。但医改方案公布后,除人保健康进入这一市场外,其他公司仍举旗观望,提供该类服务的公司寥寥无几。这一困境出现的原因是保险机构对政府购买经办服务政策下,相关产品组合的盈利模式缺乏认识。对可得的有限数据进行分析,期望总结中...     

试析基层医疗保险经办机构基金的内部控制管理

本篇文章首先对加强基层医疗保险经办机构内部控制管理的必要性进行阐述,从基层医疗保险经办机构管理工作人员数量匮乏、信息管理体系比较落后、缺少完善的管理机制三个方面入手,对当前基层医疗保险经办机构基金的内部控制管理存在的主要问题进行解析,并以此为依据,提出加强基层医疗保险经办机构基金的内部控制管理的有效措施.希望通过本文的阐述,可以给相关领域提供些许的参考.     

我国社会医疗保险体系建设研究——基于荷兰模式的对比

本文在回顾国内外医疗保险体系建设相关研究的基础上,以荷兰社会医疗保险模式为参照,从医疗保险改革进程、医疗保险制度、医疗保险类型等方面对荷兰与我国医疗保险模式进行了对比研究,总结了两国医疗保险体系的特点与差异,并对完善我国社会医疗保险体系建设提出了相关建议。     

商业保险介入新型农村合作医疗的前景及对策

近年来,商业保险公司在农村医疗保险市场进行了积极探索,多形式参与新型农村合作医疗制度的发展,取得了一定成效。这种“政府组织推动,保险公司经办”的农村医疗保险社会化管理模式,有助于避免政府的直接介入,发挥保险机构社会风险管理的优势,提高制度运行效率。但是,随着商业保险公司参与新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”）的不断深入,一些问题也逐渐暴露出来。本文拟通过对商业保险参与新农合优势及存在问题的系统分析,     

全民参保下的医疗保险经办服务研究——以重庆市某区为例

医疗保险制度是社会保障制度的重要组成内容,医疗保险制度改革事关我国市场经济体制的建立健全,事关广大人民群众的切身利益.随着全民医疗保险的实施,为满足人民群众日益增长的医疗保险服务需求,加强医疗保险经办管理服务能力建设刻不容缓.本文以重庆市某区医疗保险经办管理服务为实证研究对象,在系统分析的基础上,提出解决问题的建议.     

医疗保险基金的管理探索

在社会保障制度中,医疗保障制度是其中重要的组成部分,如何保障各项医疗保险基金的安全完整显得尤为重要。本文就医疗保险经办机构医疗保险基金的管理进行探索。从深化医疗保险制度改革,完善基金缴拨程序;加强对医疗保险基金运营全过程的监督管理,确保基金的安全有效运行;优化服务,不断提高管理服务水平;继续加大医疗保险扩大面工作力度等方面就医疗保险经办机构如何规范医疗保险基金的管理提出了自己的意见和建议,具有一定的参考价值。     

美国医改知多少

目前,美国社会和政界争议最大的议题恐怕就是奥巴马总统所推行的＂医疗改革＂,即在全球引起广泛关注的＂奥氏医改＂。在中国百姓看来,奥巴马政府所推行的＂让人人都能享有医疗保险＂的医改方案,值得所有人拍手叫好。但在美国,却招致半数以上的民意反对。其中指责声音最大的就是奥巴马政府推行的是＂社会主义医改＂。     

医疗保险基金的管理探索

在社会保障制度中,医疗保障制度是其中重要的组成部分,如何保障各项医疗保险基金的安全完整显得尤为重要.本文就医疗保险经办机构医疗保险基金的管理进行探索.从深化医疗保险制度改革,完善基金缴拨程序;加强对医疗保险基金运营全过程的监督管理,确保基金的安全有效运行;优化服务,不断提高管理服务水平;继续加大医疗保险扩大面工作力度等方面就医疗保险经办机构如何规范医疗保险基金的管理提出了自己的意见和建议,具有一定的参考价值.     

医疗保险谈判机制构建的现状分析及路径探索

建立社会医疗保险谈判机制是我国医疗卫生体制改革深入发展的迫切需要,也是实现医疗保障政策有效性的重要保证。由于医疗保险覆盖面窄,医疗保险经办机构的能力及动力的局限,导致我国医疗保障政策制定中谈判机制的缺失。而社会医疗保险谈判机制缺失正是我国社会医疗保险制度改革中出现的一些政策失误和面临困境的重要原因之一。为使社会医疗保险制度改革顺利发展,应该通过实施科学的制度保证、政府信息公开、谈判主体的角色定位、谈判代表的产生、谈判内容确定、谈判结果公布等制度建设,以及加强监督管理等措施,建立起完善社会医疗保险谈判机制。     

我国社会医疗保险基金会计信息披露问题探讨

社会医疗保险基金是指国家为保障参保人员的基本医疗,由医疗保险经办机构按国家有关规定,向单位和个人筹集用于基本医疗保险的专项基金。根据社会保险法等法律法规的相关规定,医保经办机构具有向社会定期公布医保基金收入、支出和结余等情况的责任和义务,但在实际工作中,医保基金会计信息披露仍存在诸多的问题,本文对这些问题进行了深入地剖析,并提出了完善医保基金会计信息揭露的具体措施。     

商业保险公司在医保经办服务领域的探索——以福建省泉州市为例

当前国家鼓励具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务,旨在进一步推动城乡居民医保制度的保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效。商业保险公司近年来参与社会医疗保险服务取得了积极成效,但也存在着一些有待解决的问题。本文以福建省泉州市为例,总结分析近一阶段商业保险公司参与新型农村合作医疗经办服务取得的成效和面临的难题,并提出下一阶段商业保险公司在医保经办领域的发展思路。