提升医保统筹层次路在何方

低端统筹层次之弊我国医疗保险制度历经多年的改革,依旧难以走出医疗保险统筹层次较低的困境,医保基金不能在更高层次体现共济性,不能有效降低参保人员的医疗风险。这种条块分割、统筹层次过低所带来的矛盾和问题日益凸显,面临严峻的挑战。基金使用效率低下。由于统筹层次低,全国绝大多数地区仍处于县级统筹,医保基金难以调剂使用,降低了基金使用效率。在一些统筹地区医保基金累计结余率较多,而在另一些统筹地区医保     

逆向选择“拷问”珠海门诊统筹

目前全国很多地方开展了门诊统筹项目,即从各项医疗保险基金中提取一部分资金,建立门诊统筹基金,参保人员在门诊统筹支付范围内就医发生的费用,可享受一定比例报销的一种医疗保险制度。门诊统筹的目的是合理利用医疗保险基金,原则上使所有参保人员都可享受医疗保险普通门诊待遇,从而减轻参保人员的负担。     

门诊统筹该“保”什么？

医疗保险的门诊统筹“保”的是门诊医疗的风险。而“险”到底在何处呢？有人云：小病不治,拖成大病,是为险。初看似乎蛮有道理,但仔细追究,却还有值得探讨之处。什么是小病？为什么人们要“小病不治”？谁应承担治疗小病的责任？为什么“小病不治,拖成大病”,就一定要“保”小病？小病不保就会拖成大病么？     

广东门诊统筹调查

2008年8月,广东在全国“快走一步”,在全省逐步开展了城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹。记者走访了广州、东莞、佛山三地,发现制度运行一年多来,门诊统筹在减轻参保人普通门诊医疗费用负担,提高医疗保障水平方面,成效明显。     

门诊也该“统筹”

最近几年,门诊医疗费用在各地均呈直线上升趋势。以北京市为例,医疗保险启动初期,参保人员医疗费用构成中,住院医疗费用与门诊医疗费用的比例为75：25,门诊医疗费用所占比重较小。但现在,门诊医疗费用所占的比重已接近50％,增加了近一倍。而在全国范围内,门诊医疗费用通常要占到总医疗费用的65％以上。     

怎样玩转“门诊统筹”

最近几年,门诊医疗费用上涨迅速,建立医疗保险门诊统筹制度成为各统筹地区不得不正视的一个问题。然而,在探索医疗保险门诊统筹的过程中,怎样才能既增加医疗保险受益覆盖面,又不至于引发参保人员门诊的过度医疗需求呢？笔者认为,有一些原则必须坚持。     

居民医保门诊大病统筹的补偿之道

近年来慢性病发病率逐年上升,城镇居民慢性病和重病患者门诊费用负担较重,于是许多城市开始探索门诊大病统筹制度的建立。人社部出台的《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》（人社部发〔2009〕66号）,     

提高统筹层次对生育保险支出的影响

广西壮族自治区生育保险制度是从1994年开始逐步建立起来的,从县级统筹起步,经过十几年的发展,至2010年实现市级统筹。在实施生育保险制度过程中,广西各地结合本统筹地区经济发展水平,不断完善生育保险政策,参保人员的待遇水平逐步提高。本文就广西生育保险政策对生育医疗和津贴支出的影响进行了分析。基本情况综述广西壮族自治区生育保险是从县级统筹起步的,目前基金收支平稳。2010年以前,广西生育保险实行县级统筹,生育保险待遇以生育医疗待遇为主,实行定额标准包干支付。     

大额补充医疗保险的经营难点

大额补充医疗保险是指在基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上建立的，由社会保险机构统一制定管理制度，代参保职工办理缴费，并转交保险公司进行风险承保的商业补充医疗保险。大额补充医疗保险业务的经营具有受外界影响大、风险管控难度大、专业水平要求高、盈利空间小等特点。近几年，各家保险公司经营大额补充医疗保险业务均面临亏损境地。笔者通过对经营大额补充医疗保险内外部环境及亏损的原因分析，希望从中能得出一些经验教训，以促进大额补充医疗保险的良性发展。     

门诊统筹:从“居民”经验到“职工”探索

青岛的门诊统筹,依托社区平台,惠益百姓,起步之早,在全国领先,然而行步稳缓,从居民医保门诊统筹逐渐走向职工医保门诊统筹。青岛门统的推进之路带来诸多启示——     

医保个人账户不宜简单处置

基于统账结合模式,我国城镇职工基本医疗保险设立了个人账户,部分医疗保险缴费（个人全部缴费和用人单位部分缴费）计入个人账户,并授权个人在政策限定的范围内自主使用。医保个人账户曾功不可没,但目前存在的弊端也不能忽略,为此,弱化和取消个人账户的呼声四起,但同时又担心移动参保人的奶酪后会遇到社会风波。个人账户何去何从,成为医疗保险政策改革的核心问题之一。     

门诊大病统筹纳入病种的合理选择分析

2011年,人力资源和社会保障部发布了《关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》,指出“开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹,应立足基本保障,从低水平起步,重点保障参保居民住院和门诊大病医疗支出”。     

城镇职工基本医疗门诊统筹试点方案评析

为完善我国医疗保障制度体系,提高职工医疗保险基金的利用效率,提高城镇职工医疗保障水平,促进职工门诊医疗保障与其他医疗保障制度门诊保障模式的衔接与协调发展,根据国家相关政策规定,部分地区已经开始探索建立城镇职工基本医疗门诊统筹。笔者试选三个典型的试点方案设计进行介绍及评价。     

调整个人账户政策须系统设计

近年,医保个人账户制度逐渐成为社会关注的焦点,在学术界出现了个人账户的废存之争。在实践中,不少地方基于统筹基金支付压力和各方面对个人账户基金大量结存的非议,对个人账户政策进行了调整,但各地改革方向不一、政策五花八门,对职工医保制度的完整性和稳定性以及制度的公平性和可持续带来不利影响。我国建立职工医保个人账户初衷有三。     

医保动态

从2013年1月1日起,山东省文登市提高城镇居民医疗保险待遇标准,大额医疗费用年度最高支付限额提高至17万元,支付比例不变。另外,参保居民因患高血压病,冠心病,糖尿病,脑出血、脑梗塞恢复期,类风湿病,癫痫,支气管哮喘,痛风,     

新疆：“丝绸之路”上的异地就医

人社部《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》实施以来,全国已有27个省份建立了省内异地就医结算系统。然而随着社会流动性增强,参保人员关于减轻异地就医负担的诉求还是日趋强烈。很显然,下一步异地医疗工作的战略应调整为总体规划、突出重点、综合施策。比如提高市级统筹质量,逐步做到基金预算、就医管理和统一的信息系统一体化衔接,全面实现市域内医疗费用直接结算,并明确各级经办机构职责和调剂金的管理使用办法。     

大病保险制度设计不应“断链”

2008年,江苏省太仓市全面整合城乡居民医疗保险制度,建立了以职工医保和城乡居民医保为主,医疗救助为补充的社会医疗保障体系。2010年,全面取消了住院封顶管理后,因病致贫现象仍时有发生,主要原因是大病住院随着医疗费用的增加,目录外的费用占比同步攀升。为此,2011年4月,太仓市建立了住院大病保险制度,通过分析大量历史数据,确定筹资标准、起付标准、合规费用、补偿比例,再通过细化分段,补偿比例递进等方法,以实现大病费用越高,补偿额度越高,为缓解因病致贫发挥了一定的作用。     

完善新型农村合作医疗制度问题探讨——以湖北省罗田县为例

正新型农村合作医疗制度,简称新农合,是具有中国特色的农民基本医疗保障制度,在保障农民获得基本卫生服务、减轻农民的疾病经济负担、缓解农民因病致贫和因病返贫等方面发挥了重要作用。自2014年3月初以来,湖北省罗田县财政局调查组一行结合群众路线教育实践活动,深入县卫生局、县合管办、县级医院、乡镇卫生院、村卫生室进行座谈走访,开展问卷调查,对全县新农合制度运行情况进行了认真调研。从调查情况看,罗田