浅谈基本医疗保险住院医疗费用定额结算方式下的会计核算

在医疗保险改革这一世界性难题中,医疗管理和费用控制可谓是难题中的难点,而费用结算办法是实现管理和控制的重要环节.各地通过制定基本医疗保险费用结算办法,不断调整和完善支付方式与标准、结算程序、审核办法和监控措施,确保了基本医疗保险统筹基金的收支平衡,规范了医疗服务行为,保证了参保人员的基本医疗.而在现行的<社会保险基金财务制度>和<社会保险基金会计制度>并未对具体的结算方式下的会计核算方法作出明确的规定,本文正是结合工作实践对住院费用定额结算方式作一定的探讨,以供商榷.     

医院靠制度促诚信 当好医保基金守门人

党的十六届三中全会提出,要建立健全社会信用体系,增强全社会的信用意识。三甲医院是医疗保险制度平稳运行、有序推进的重要实施单位,具有提供医疗服务和控制医保费用的双重作用。针对医保制度在医院运行中出现的和可能出现的欺诈行为,制订相应的控制措施,依靠制度规范医疗服务行为,力促医院诚信医保,自觉分担医保基金风险,当好医保基金的守门人。     

城乡医保一体化制度政策效果的DID实证分析

利用CHARLS2015和2018年两期数据,实证分析实施城乡医保一体化制度的政策效果。研究表明,城乡医保并轨政策对于居民自付医疗费用比例和贫困脆弱性的降低影响显著,而对于自付医疗费用的降低影响不显著;总体来说,该政策对减轻居民医疗负担、减少因病致贫或返贫有较显著的积极作用。     

总额预算、弹性决算方式在医保财务结算中的应用

医疗保险自1996年在江苏镇江、江西九江试点发展到目前的全国普遍实施以来,实行过按服务单元付费、总额控制、单病种付费等多种结算办法,经过近10年的实践表明,任何一种单一的结算都存在弊端,难以有效地控制医疗费用和调动医疗机构的积极性。     

医保患者医疗费用影响因素分析

选取6 641例医保出院患者,利用Eview-3统计软件和EXCEL统计工具,建立回归模型,对影响医保患者住院医疗费用影响因素进行分析,得出通过建立公立医院合理补偿机制,缓解以药养医现象;合理医疗资源配置,控制药品费用、大型检查及特殊材料的过度使用,有效降低医疗费用的结论。     

探索合理的医院结算方式提高医院管理绩效

探索医院医疗保险付费方式改革对医院的管理理念,管理模式,工作流程,医疗行为等都有一定的影响,适应医疗保险付费方式改革,医院必须转变管理模式,控制医疗成本,加强医疗保险的管理。改进医保结算方式,使其更合理,更科学需要医保经办机构合定点医院的共同努力,更需要政府和社会各界的大力支持。     

医疗保障制度中第三方医疗费用控制研究

建立公立医疗保险制度是我国医疗保障制度改革的核心内容,医疗市场形成三方利益格局。随着医保覆盖面的进一步扩大,控制医疗费用的快速上涨已经成为医保经办机构治理变革的重要内容。本文基于医疗费用快速增长的大背景,从第三方医疗费用控制的重要性和必要性方面进行分析,提出扩大医保覆盖率、创新费用支付方式、加强管理和监督、构建医保机构之间的竞争机制等对策建议。     

论如何防范医保基金的流失

随着医保工作的全民普及,医保领域的违规违法乃至犯罪现象已经成为困扰政府管理部门的一个重要社会难题,如何防范医保基金的流失,管好全体参保人员的救命钱关系到整个社会的稳定,更是考验党和政府的施政智慧。加强这一方面的对策研究,保障社会保险待遇支付,严厉打击各种骗取医疗保险基金的行为,整顿医疗保险支付秩序,净化医疗保险运转环境,维护参保患者合法权益,确保医疗保险基金合法有序支付,堵塞漏洞,防止医保基金流失,已成为了我们做好医保工作的首要任务。一、目前医保工作中存在的不合理现象现象一:挂床住院挂床住院是医疗保险制度中最为极端的骗保方式。参保人员并没有住院治疗,参保人一旦“挂床”,医院就用参保人的医疗信息办理住院手续,进而为其编写假病历、假检验单、检查单,而参保者根本没住院,由医保买单的医疗费用就变成了医院的收入,医院向医保部门申请报销,由此套取医保金而牟利。只是现在这些操作已经更加隐蔽,不是熟人,医院一般不会操作。现象二:不符合住院标准收治入院将不符合入院治疗标准的参保人收进住院治疗,定点机构的住院人次自然又可多一个。基本医疗保险制度建立以来,“骗保”事件实际上从来就没有停止过,只是没有发现而已,只要有利益可图,不管是...     

论商业健康保险中的道德风险控制

我国商业健康保险虽然近年来发展迅速，但远未满足市场需求，医疗领域的高风险尤其是道德风险是抑制我国商业健康保险发展的主要原因。要控制商业健康保险道德风险，既要通过建立中央信息系统、加强与社保机构合作、规范代理人销售行为、合理研发降低被保险方的道德风险，更要通过加大医疗卫生体制改革力度、加强监督和评估、推行医保一体化等有效一系列措施，规避医疗服务提供方的道德风险。     

医院关于医保结算与现金结算的利弊

医疗保险费用结算一直是医疗制度改革的难点、重点,医疗保险制度改革的成功与否,在很大程度上取决于医疗保险结算办法设计的是否合理,既要兼顾医、患、保各方的利益,又要做到设计科学、合理并易于操作.笔者主要就当前普遍实行的医保结算与现金结算的利弊进行探讨.     

基本医疗保险能显著缓解因病致贫吗——基于不同发展阶段的政策效果比较

利用中国健康与养老追踪调查(CHARLS)数据库三期数据,从灾难性医疗支出以及贫困脆弱性入手,采用OLS模型、Probit模型和PSM-DID模型,分别考察了基本医疗保险在不同发展阶段对于因病致贫的抑制作用.研究发现,在基本医疗保险的发展初期,虽然有效减轻了患病居民的贫困脆弱性,但对于减轻灾难性医疗支出的作用效果不明显;在基本医疗保险的成熟期,由于医疗费用的不断地增长,居民自付的医疗费用占总收入的比重提升,因病致贫没有得到更有效的缓解;随着基本医疗保险制度的不断完善,其减贫效果大幅提升,住院行为的发生不再显著降低个体的贫困脆弱性.建议政府相关部门将基本医疗保险与"精准扶.贫"结合起来,精确识别贫困脆弱性较高的居民,并提前予以补贴帮助,避免发生因病致贫.     

城乡医保统筹对居民医疗负担的影响——基于城乡差别的视角

利用2014年和2016年的中国劳动力动态调查数据,运用双重差分模型分析城乡医保统筹制度对居民医疗负担的影响。结果显示,推行城乡医保统筹制度会促进农村低收入居民的医疗服务利用,但并不影响该群体医疗支出占家庭总支出的比重,医保统筹政策减轻了农村中等收入居民的医疗负担,而农村高收入群体和城镇居民受经济约束程度较低,医疗消费几乎不受医保政策的影响。按医疗支出分组的回归结果还表明,城乡医保统筹并不能为重病户分担就医压力。从政策制定的角度,应当重点关注贫困和重疾病家庭,减轻重负担人群的就诊压力,避免因病致贫的发生。     

公立医院DRG医师组绩效考核体系构建——基于层次分析法

以DRG为主的医保支付方式改革推动了医疗服务体系重构，公立医院要建立基于价值导向的DRG医师组绩效分配体系，促进医院高质量发展。本研究运用层次分析法确定各级指标权重，从医疗服务、医疗效率、医疗效益三个维度构建医师组绩效考核体系，并在按指标体系模拟计算带组医师DRG绩效后对临床医师做问卷调查，进一步验证考核体系的合理性。结论表明，应构建有效的DRG绩效考核评价体系，引导医师规范化诊疗行为，持续提升医师医疗服务能力，优化医疗资源配置，助力医疗卫生行业健康有序发展。     

大病医保引入商业保险运作的模式研究

大额医疗费用造成的“因病致贫、因病返贫”现象成为阻碍社会和谐、持续发展的瓶颈。国外在大病保障方面经过长期的实践和经验积累,形成了3种典型模式：商业保险主导型（如美国）、社会保险主导型（如德国）、全民公费医疗型（如英国）。我国在医改方案及其地方配套措施落实过程中,涌现出了8种模式,其中的洛阳、湛江、太仓模式因更贴近国家政策而更具有参考价值。经试点表明,将商业保险引入大病医保既有一定优势又有其局限性,但只要制定严格可行的标准并发挥保险公司的优势,在大病医保制度中引入商业保险运作是可行并具有优越性的。     

管理式医疗对我国医疗保险管理的几点启示

通过对管理式医疗基本特点的认识,分析管理式医疗与传统健康保险在运作和目标上的区别,探讨管理式医疗在控制医疗服务费用增长方面的机制,提出管理式医疗对我国医疗保险制度改革在寻求相关管理技术、提高对医疗保险经营管理专业性和技术性要求的认识、政府应促进相关利益主体以恰当方式合作以及充分吸纳管理式医疗的合理因素,规范医、患、保三方行为等方面的借鉴意义。     

以病人为中心 以质量为核心——湘乡市人民医院积极创建“百姓满意医院”

为了认真贯彻落实全国和全省卫生工作会议精神，进一步加强医院管理、改进服务态度，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，严格控制医药费用上涨，推进医院服务管理的科学化、规范化、标准化进程，湘乡市人民医院在全院开展了一场轰轰烈烈的以病人为中心，以质量为核心的“百姓满意医院”创建活动。     

浅析医疗项目的成本核算以及单病种成本核算

文章阐述了医疗项目成本核算的基本情况,并指出了现行成本核算方法的弊端,然后对单病种成本核算进行了探讨,主要认为对单一病种患者实行全程费用包干,能够控制医疗费用总量,解决百姓看病贵的难题。     

浅议我国医疗保险费用支付方式

医疗保险费用支付方式对医疗费用的控制具有很强的导向作用,在医疗保障体系中占有举足轻重的地位,支付方式的改革是医改的核心内容,也是医疗保障领域研究的重点问题,本文通过对国内、国外典型医保费用支付方式的总结研究,认为中国医疗保险费用支付方式可以实施"总额预付"基础下"病种付费"、"人头付费"、"单元付费"、"项目付费"等多种付费方式的有机结合。     

坚持以人为本积极推进生育保险制度改革与创新

生育保险制度是社会保障制度的重要内容，北京市2005年出台并实施了《北京市企业职工生育保险规定》，明确了参保范围、对象、保险项目、缴费基数、比例和支付标准及对困难人群的政策照顾等。在费用结算方式上采用了定额结算，有效控制了费用过快增长，在操作上尽量方便群众，整个工作进展顺利，成效显著。     

浅谈医院与医疗保险信息化的建设

随着医疗保险覆盖范围的不断扩大和覆盖人群的不断增加，各级医保经办机构已难以满足广大参保人员的服务需求，难以实现其对社会作出的医保服务承诺，而要实现全民医保，就必须建立完善的医疗服务体系，这就需要信息技术做保障。由于医疗服务过程中的技术性和专业性，又导致了医院在医疗市场中的垄断地位。医院不仅是医疗保险的主体，而且也是医疗服务的提供方和医疗保险的参与方。医疗保险长期可持续发展的前提，就是医疗保险与医院发展的目标一致性、功能统一性和资源互补性。充分认识两者之间的必然联系和相互关系，是关系到新制度生命力和医院发展的大问题，是构建和谐社会的要求，关系到医疗保险制度的可持续发展。