医保

呼声已久的广州公费医疗和职工医保的并轨，在今年的广州“两会”上再次进入委员、代表视界。据2月18日的《南方都市报》报道，中山大学教授岳经纶认为，公费医疗纳入到社会医疗保障体系当中来，是大势所趋。     

寻找个人账户的活力源泉

目前，各地对征缴来的医疗保险基金分作两大块，一块划入职工的个人医保账户，一块划入社会统筹基金。职工个人医保账户主要用于参保职工门诊医疗费用，社会统筹基金主要用于参保职工住院医疗费用，职工个人医保账户属于个人所有，当年用不完的连同利息一起存入下年。许多参保人认为个人账户金额有限，且只能用于门诊、无法变现，因此对个人账户普遍不够重视。     

职工医保省级统筹对医疗费用支出的影响——基于CFPS数据的研究北大核心CSSCI

在鼓励推进基本医疗保险省级统筹的政策背景下,本文研究省级统筹是否会增加医保基金支付风险问题。本文基于交叠双重差分方法,结合宏微观调查数据及各地区职工医保省级统筹实施办法,探究职工医保省级统筹对参保人各项医疗费用支出的影响及其传导机制。研究发现:实施职工医保省级统筹会提高参保人医疗费用支出,尤其是门诊费用和报销费用在统筹后显著上涨;职工医保省级“统收统支”会让下级政府放松监管力度,纵容参保人增加对优质医疗服务资源的需求,但住院等级差别报销机制会抑制住院费用的上升;风险调剂金制度中的“责任分担”机制可控制医疗费用过快上涨,但效果微弱;参保人年龄越大医疗费用支出增长越快,且在省级统筹后增长幅度更大。因此,在推进医保统筹层次提高的过程中,应注意防范不同年龄阶段参保人的过度医疗行为,并尽快落实医保基金“统收统支”和相关医保基金监管机制,合理控制医保基金支出,促进医保基金可持续发展。     

医保“扩面”进程、职退比与基金结余管理——基于省际面板数据的研究

截至2011年底,以城镇职工医保、新农合、城镇居民医保为主体的基本医疗保险制度已经覆盖了95%以上的城乡居民,"全民医保"基本实现。由于人们倾向于认为参保人数的持续增加对医保基金结余产生显著的正向影响,在"扩面"空间有限的情况下,人们开始担心医保基金的偿付能力。采用省际面板数据的计量经济学分析方法,试图找到扩面进程和职退比(在职参保人员与退休参保人员之比)对医疗保险基金结余的内在和动态影响,寻找各地区在剔除扩面影响下的特殊应对策略,借以对"全民医保"收官阶段的医保基金结余管理提出相应政策建议。     

弱势人群医保欺诈及防范

随着医疗保险覆盖面的进一步扩大,基金结余的逐年提高,基本医疗保险基金抗风险能力日趋稳固。各地在陆续出台提高参保人员医保待遇,降低参保职工个人负担等惠民措施的同时,基本医疗保险面临的道德风险也随之加剧。从各地医疗保险稽核情况看,医疗保险待遇越高的地区,医保欺诈发生的几率相对较高;而发生医疗保险欺诈的行为人,多为参保人员中的患病人群。     

我经历的医疗保障制度30年

最近在报纸上看到一条消息,北京市试点取消公费医疗,将行政机关、事业单位在职职工和退休人员公费医疗并入基本医疗保险。报道说,随着新医改对“全民医保”的推动,全面取消公费医疗在全国已成为大势所趋。这则消息引起全国各地的广泛关注。作为见证人,我经历了国家改革开放、可歌可泣的30年,也经历了医疗保障制度翻天覆地变化的30年。     

关于养老保险基金财务会计制度的几点思考

养老保险基金是参保职工的"养命钱"、"活命钱",如何管好用好养老保险基金关系到参保职工的切身权益.目前养老保险基金会计所依据的是《社会保险基金财务制度》和《社会保险基金会计制度》.基金财务会计制度对加强基金管理,规范会计核算,维护参保职工的合法权益发挥了重要作用.但现行的基金财务会计制度是与现收现付养老保险基金模式相适应的财务会计制度,与目前实行的社会统筹与个人账户相结合的养老基金模式已不很适应,有待进一步改进和完善.     

医保基金的压力和挑战

医疗保险具有分担参保患者经济风险和抑制医患道德风险两大功能。前者形成基金的支付功能,后者具有平衡功能。最近,我国医保基金累积结存7644亿元引起社会关注,有人甚至误以为结余太多,影响参保人的权益。医保有结存是制度性结果,其实,医保基金面临的挑战不是结存而是支出压力越来越大。医疗费用增长过快。30年来,我国国民生产总值(GDP)年均增长率约为9%,人均卫生费用增长     

定点医院的患者感知、主观选择与医保管理满意度评价 ——基于成都市31家基本医疗保险定点医院的问卷调查

全民医保背景下,如何通过完善定点医院医保管理来提升医保基金使用的质量和效率,是医保基金有效供给和费用控制中急需解决的现实问题。本文基于医保患者(参保人)的视角,从患者感知与主观选择的角度提出四个研究假说,尝试探讨参保人对定点医院医保管理水平的评价及影响因素。研究发现,费用膨胀、信息壁垒、住院类别对定点医院医保管理满意度的影响最为显著;患者感知比主观选择对医院医保管理满意度的影响更为强烈;医保患者对不同类型医院医保管理满意度的评价及其影响因素有显著差异。引导参保人合理选择住院类别、实施差异化的定点医院监管策略、发挥商业保险机构优势治理费用膨胀、畅通信息传递是提升参保人对医保管理满意度的有效选择。     

医保可解生育之忧

随着医疗保险参保人员日益增多,女性参保人员的比例也不断增加。无论是参加城镇职工基本医疗保险,还是参加城镇居民基本医疗保险,育龄妇女大多会涉及一个问题——生育或计划生育医疗费用的待遇如何享受。笔者结合工作中遇到的案例,在对各地做法进行了一定的调查研究后,认为把女性参保人员的生育医疗费纳入医保支付范围统一结算,同时由生育保险基金提供一定的经济补偿,将会是一种合理并且较易操作的办法。     

用标准化为医保服务

为参保人员提供医疗服务的定点医疗机构,是联系参保人员和医疗保险的纽带,也是医保基金的流出通道和医保基金收支平衡的阀门。因此,有效控制医疗费用不合理增长的重要一环是,定点医疗机构--     

职工家属医疗保障待遇刍议

随着城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的建立和实施,实行了半个多世纪的企业职工供养直系亲属劳保医疗待遇（以下简称：职工家属医疗保障待遇）已经与社会的发展不相适应。既然企业职工供养直系亲属已经成为城镇居民基本医保和新型农村合作医疗的参保对象,笔者建议,有关部门应抓紧时机、抓住机遇调整企业职工家属医疗保障制度,适时将职工家属纳入到整个社会医疗保障体系中来。     

医保动态

北京:18区县公费医疗将纳入医保今年起,北京18区县的45万公费医疗者将纳入职工基本医疗保险制度。北京市公费医疗涉及160多万人,除市级     

医保基金审计案例

[案例]某市2010年度的城镇职工医保基金审计,以流程为导向,分角色排查典型问题。按照流程所涉及的对象及其相互关系构建关系模型,如图1所示。主要涉及参保人员、定点医院、定点药店、参保单位及医保基金管理部门等五类对象,采用关系模型法、双保联审法、专家评议法、指标测算法等多种方法,创新思路、多维分析,逐一排查问题。审计发现:参保人员购买虚假发票骗取"两保一救"基金、部分定点医院目录内外药品处方调剂、定点药店药品销售与开票"各行其道"等问题。     

7月1日前后的医疗费如何支付

案例回放某职工已参加职工基本医疗保险。2011年6月20日,该职工酒后驾驶机动车发生交通事故,翻下路基,造成自己重伤。交警部门认定,其自己承担事故的全部责任。医院表示,鉴于其伤情严重,最快也要到2011年7月底才能出院,之后还要进行二次手术。请问,该职工的医疗费用能否纳入医保基金支付？ 观点一该职工的医序费用不应纳入医保基金支付。     

关于养老保险基金财务会计制度的几点思考

养老保险基金是参保职工的“养命钱”、“活命钱”,如何管好用好养老保险基金关系到参保职工的切身权益。目前养老保险基金会计所依据的是《社会保险基金财务制度》和《社会保险基金会计制度》。基金财务会计制度对加强基金管理,规范会计核算,维护参保职工的合法权益发挥了重要     

医保动态

河北：大学生参保年限折算入职工医保 近日,河北大学生参保有了优惠政策,在校期间的居民医保与就业后的职工医保参保年限可连续计算。按规定,在校大学生参加居民医保,毕业后在本省范围内就业的,在校期间参加居民医保的年限可按每两年折算一年,与其毕业后参加城镇职工基本医疗保险的年限连续计算。     

消除“重复参保”顽疾

医保运行十多年来,我国不断加快推进基本医疗保障制度建设,基本实现了全民医保。然而近些年,医保制度暴露出一些体制上的漏洞和问题,重复参保便是其中之一：既有在城镇职工医疗保险和新农合间重复参保的,也有在城镇居民医疗保险和新农合间重复参保的,还有在城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险间重复参保的。     

飞行检查对医保基金监管的启示

飞行检查,是指国家医疗保障局(以下称国家医保局)对全国范围内定点医药机构和经办机构及其工作人员、参保人员等单位和个人涉及医疗保障基金使用行为开展的不预先告知的监督检查.它是一项行之有效的基金监管工作机制,已经成为医保部门震慑各类欺诈骗保、违法违规使用基金行为的一把"利剑".笔者拟以医保飞行检查为切入点,分析目前医保基金...     

渐进式延迟退休年龄对职工医保基金可持续的影响——基于上海市数据的模拟分析

随着老龄化程度的加深,我国职工医保统筹基金可持续性受到威胁。本文以上海市职工医保为例,建立职工医保统筹基金精算模型,分析八套延迟退休方案对上海市职工医保基金财务运行的影响,研究发现：如果仍实行现行退休政策,统筹基金将分别于2024年和2034年开始出现当期赤字和累计赤字。如果实施先延迟女性、后延迟男性退休年龄的方案,当延退速度为每年延迟2个月、3个月、4个月和6个月时,统筹基金出现累计赤字的时点不变,2050年累计赤字规模逐渐减小。如果实施同时延迟男、女性退休年龄的方案,四种延退速度方案下均可延后统筹基金出现累计赤字的时点,2050年累计赤字规模进一步缩小。如果将退休职工纳入医保缴纳人群,能够进一步改善基金情况。可见,延迟退休年龄政策能在一定程度上提高上海市职工医保基金的抗风险能力。据此,本文提出尽快实施延迟退休年龄及其他提高医保基金可持续性的政策、辅以配套措施助力延迟退休年龄政策实施等建议。