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近年来,总额控制已经成为医保付费方式改革的重头戏。2012年11月,人社部等3部委发布的《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》指出,医保部门要"合理确定统筹地区总额控制目标……并将总额控制目标细化分解到各级各类定点医疗机构"。按照这一要求,医保部门负责总额的确定和分配,医疗机构则有责任把本机构的医疗费用控制在其所分配到的总额范围内。由于医疗机构可花费的费用在医疗服务提供之前就已经确定,因此总额控制又被称为一种"预期付费制"。 相似文献
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在鼓励推进基本医疗保险省级统筹的政策背景下,本文研究省级统筹是否会增加医保基金支付风险问题。本文基于交叠双重差分方法,结合宏微观调查数据及各地区职工医保省级统筹实施办法,探究职工医保省级统筹对参保人各项医疗费用支出的影响及其传导机制。研究发现:实施职工医保省级统筹会提高参保人医疗费用支出,尤其是门诊费用和报销费用在统筹后显著上涨;职工医保省级“统收统支”会让下级政府放松监管力度,纵容参保人增加对优质医疗服务资源的需求,但住院等级差别报销机制会抑制住院费用的上升;风险调剂金制度中的“责任分担”机制可控制医疗费用过快上涨,但效果微弱;参保人年龄越大医疗费用支出增长越快,且在省级统筹后增长幅度更大。因此,在推进医保统筹层次提高的过程中,应注意防范不同年龄阶段参保人的过度医疗行为,并尽快落实医保基金“统收统支”和相关医保基金监管机制,合理控制医保基金支出,促进医保基金可持续发展。 相似文献
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社会保险经办管理的压力从来没有像今天这样大。这不仅是因为还有不少管理的"欠账"要还,在注重数量扩张的发展阶段,整天忙于扩面征缴,经办管理难免粗枝大叶,还因为近几年随着新农保和城居保急剧发展,程序有点儿"乱"。与此同时,城镇居民医保实行了与职工医保不同的门诊统筹模式,出现了支付方式和费用控制等不少新问题 相似文献
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医保支付方式改革是全面深化医药体制改革的重要问题,对于控制医疗费用上涨和改善医疗服务质量有重要意义。本文使用医疗机构数据和住院患者数据,采用双重差分法研究了四川省A市2016年推行医保总额控制对医疗服务供给的影响。研究发现,医保总额控制的控费效果在不同类型医疗机构间存在异质性,基层卫生服务机构和一级及未定级医院的多个细分项费用上升,二级医院总费用显著降低,三级医院的控费努力表现为将手术治疗替换为非手术治疗。此外,基层卫生服务机构的规模扩大,实有床位数和住院人次数明显上升;二级医院的医疗服务效率提高,住院天数降低且住院人次数增加。最后,三级医院的医疗服务质量改善,但基层卫生服务机构和一级及未定级医院的医疗服务质量有降低的风险。研究结果表明,医保总额控制的控费效果有限,并需要警惕新的激励扭曲。 相似文献
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自2012年始,北京市采用总额预付方式进行医保费用支付。所谓总额预付,通俗来讲就是采用一种承认历史事实的原则和方法,进行医疗资源的分配。根据当年医保筹资情况,按照往年各医疗机构实际消耗整体资源的比例来进行医保费用的划拨。虽然,不断改进的基数和增速核定,丰富了总额预付体系的规则和计算方法。但是,总体而言,总额预付仍然是一种事实上比较粗糙的卫生资源配置方式。"包干到户"有失"担当" 相似文献
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<正>医疗卫生费用增长不仅在我区,也是我国面临的普遍问题。医疗卫生事业改革以来,原有的"看病难,住院难,手术难"得到了基本解决,但是"看病贵"问题日益突出。本文就兵团某二甲医院2005年—2011年门诊就诊人次、住院人次、 相似文献
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目前,各地医保经办机构已广泛建立与运用了医保费用结算项目库,从而更全面、及时地掌握定点医疗机构医保费用的明细项目及相关信息,为强化监管工作添加了新的有效途径和方法。同时,也为科学制定与调整医保政策、客观分析医保运行情况提供了更为完整的真实信息,使"社会保险要实现精确管理"这一要求进一步成为现实。各地建立的医保费用结算项目库大体类同,在医保支付项目方面,主要有药品目录库、诊疗项目库和医用材料库; 相似文献
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社会医疗保险必须控制医疗费用支付的风险,中国城镇职工基本医疗保险采取全国统一的模式,区分参保人住院和门诊费用,分别建立统筹账户和个人账户进行支付。在此支付方式下,为了防止个人门诊费用负担过重,该制度还设计了统筹账户转移部分费用到人账户政策和门诊部分超额费用统筹报销的模式。本文以B市2007年到2012年数据为基础,提出了按年龄分布的支付风险因子的理念和计算,发现伴随着近年来人口结构的变化,现有的基金支付方式使得医疗保险"基金支付风险"不同于"医疗费用风险"的按不同年龄的分布,不同年龄段医疗费用结合现有的支付方式使得相对年轻的"老龄"群体"医保基金支付风险"的增加,而这种"扭曲"和改变会随着中国人口老龄化整体趋势会严重影响医保基金支付的整体风险,本文根据支付方式与参保人年龄结构综合作用的风险的分布进行了分析并给出相应的政策建议。 相似文献
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《中国医疗保险研究》2005,(5):47-49
镇安县在总结前三次农村合作医疗失败原因和汲取城镇职工医保经验教训的基础上,结合本县实际,摸排出全县农民的疾病谱.疾病顺位.疾病费用顺序.单病种住院人次顺序,并在此基础上确定了54种常见疾病作为住院单病种定额付费的病种。 相似文献
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为保障医保制度持续平稳的发展,南京市医保中心于2007年初对医保病人住院医疗费用的结算办法进行了修定,废除既往按单元标准结算和高费用补偿相结合的结算管理办法,启用“住院费用结算控制指标”这一新的结算管理办法,给定点医院提出了更高的要求。 相似文献
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合作博弈还是非合作博弈——镇江市医保费用结算的启示 总被引:1,自引:0,他引:1
张腾 《中国医疗保险研究》2005,(1):15-19
本文以镇江市医保费用结算发展历程为实例,运用博弈论的相关理论和模型对我国医保费用结算中医保机构与医疗机构之间的相互关系及由此带来的困扰医保改革的主要问题进行了详细的分析,认为实行合作博弈才是实现医保费用结算的可行之路,并对目前镇江市医保费用结算模式的合理性做出了评估。 相似文献
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上海市医保部门2003年起在全市各区县设置了医保业务服务窗口,医疗费零星报销(以下简称“零报”)则是其中一项主要服务项目。由于医疗费用零星报销情况大多数为异地就医或在本市临时应急情况下的就医,加上参保人的医案(指医疗病历、处方)来源于不同区域,所涉及的医保相关政策及管理办法不尽相同, 相似文献
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按病种付费是医保支付方式改革的成果之一,它通过制定预付标准来控制医疗提供者的总支出,使医疗服务提供方与付费方共担经济风险,从而影响定点医疗机构的医疗行为。众所周知,医疗资源过度利用与医疗费用不合理上涨,是医疗保险制度在运行过程中所遭遇的挑战。在按病种付费的支付方式下,医疗保险经办机构根据与定点医院协议所确定的平均人次费用标准,按定点医院收治病人的数量向其支付医疗费用。 相似文献
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全民医保背景下,如何通过完善定点医院医保管理来提升医保基金使用的质量和效率,是医保基金有效供给和费用控制中急需解决的现实问题。本文基于医保患者(参保人)的视角,从患者感知与主观选择的角度提出四个研究假说,尝试探讨参保人对定点医院医保管理水平的评价及影响因素。研究发现,费用膨胀、信息壁垒、住院类别对定点医院医保管理满意度的影响最为显著;患者感知比主观选择对医院医保管理满意度的影响更为强烈;医保患者对不同类型医院医保管理满意度的评价及其影响因素有显著差异。引导参保人合理选择住院类别、实施差异化的定点医院监管策略、发挥商业保险机构优势治理费用膨胀、畅通信息传递是提升参保人对医保管理满意度的有效选择。 相似文献
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建立医保机构与医疗机构之间的谈判机制是当前医药卫生体制改革的重要工作之一。2009年发布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(下称《医改意见》)指出:"积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制,发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。" 相似文献