保险欺诈防范方法之五：结案后审查（CFR）

保险欺诈在很大程度上表现为超额赔付，如何降低和减少公司的超额赔付支出，麦肯锡公司向财产保险公司提出了结案后审查（CFR：Closed File Review）和结案前审查（OFR：Open File Review）两种解决方案，现在分两次介绍给大家。     

基于机器学习算法的个体索赔准备金评估模型

非寿险赔款准备金对保险公司的风险管理和财务决策具有重要影响。传统的准备金评估方法通常基于汇总的流量三角形数据进行建模,没有充分利用个体索赔案件的信息,且存在参数过度化、难以处理大额赔款和负增量赔款等问题。本文基于每份保单的个体索赔信息,使用随机森林和XGBoost等机器学习算法对案件的赔付状态、赔付金额分别建立了预测模型,改进了传统准备金评估模型的预测效果。实证研究结果表明,影响赔付状态的因素主要是结案状态、报案延迟等跟案件相关的信息,而影响赔付金额的因素则主要是历史赔付金额等反映出险事故严重程度的信息。本文最后还给出了RBNS准备金的预测分布,其结果更加接近准备金的真实值且方差更小,表明在非寿险RBNS准备金评估中,基于机器学习算法的个体索赔准备金评估模型优于传统的准备金评估模型。     

意外险死亡案件理赔 重在事前宣传和事后调查

根据中国渔业互保协会渔民人身平安意外险（以下简称“意外险”）理赔统计数据,死亡案件的历年赔款金额均占意外险赔款金额的70％以上,对该险种赔款金额和赔付率有重要影响。准确理赔死亡案件,向渔民家属及时支付赔偿金,不惜赔也不乱赔,是防止渔民险赔付异动、抚慰渔民家属心灵伤痛的关键,也是用好理赔款,对所有参保渔民负责任的表现。根据多年的理赔经验,作者认为做好意外险死亡案件的理赔工作,关键在于事前宣传和事后调查。     

车主无责 承保公司应先行赔付

车损险“无责不赔”曾备受诟病，目前北京地区正在理顺赔付流程。北京保监局联手交管局对外披露，发生交通事故后，全责方“耍赖”时，无责方保险公司应协助车主索赔或先行垫付赔款。     

完善流程监控 强化未决赔案管理

未决赔案管理和合理评估未决赔款是我国财产保险公司普遍存在的管理难题,加强未决赔案的管理与合理计提未决赔款对于提升保险公司服务水平和经营管理水平、提高监管部门监管能力有重要意义。未决赔案非正常积压的弊端保险公司在正常的生产经营中,随时有客户出险报案、随时有案件在查勘定损等处理环节、随时有案件在结案支付赔款。在某一时点,存在未决赔案是     

近期保险动态

A.“12.23井喷”重庆平安陪出第一单 2003年12月26日下午,在“12.23井喷”发生现场,平安人寿重庆分公司总经理徐敏彬代表平安向客户李某赔付6万元,这是自井喷事件发生后,保险公司赔出的第一单,同时,平安还赔付了两名团险客户每人3000元赔款。这一赔付显示了中国商业保险公司在社会发生重大灾害时的责任。 (劳有法)     

莫忽视“其他应付款”科目的检查

在近期查结的稽查案件中，有两个案件是通过“其他应付款”科目隐匿收入偷逃税款的，查补税款、滞纳金、罚款共计10.91万元。一个是将保险公司赔款收入记入“其他应付款”科目，未作企业所得税纳税调整。另一个是将企业实现的净利润从“未分配利润”科目转入“其他应付款”科目，再通过“其他应付款”科目支付股东红利，应扣未扣个人所得税。     

车险人伤案件理赔面临的主要问题及对策

据统计，在财产险公司中，人伤案件的赔款约占车险总赔款的35％左右。人伤案件理赔过程中，由于涉及费用多，相关法律政策多，医疗处理环节多，赔款水分较大；人伤案件中，各种费用一般占到提交索赔费用的25％左右，费用之大可见一斑。本拟结合多年人伤案件理赔的管理经验，就车险人伤案件理赔过程中存在的问题和采取的对策作一探讨。     

时间就是保障——中国人保救灾服务纪实

4月20日,中国人保集团董事长吴焰飞赴灾区,勘察灾情,指导人保系统救灾工作;4月21日上午,吴焰将中国人保支付的第一笔雅安地震赔款5000元现场交到了投保户骆瑞森的手中。4月22日上午,公司迅速完成第一笔地震人员死亡案件赔付工作,支付赔款40万元。     

推进医疗跟踪审核标准化管理

涉及伤人案件数量在整体保险理赔案件中占有一定比重,且案均赔款数额相对较高,但财险公司对医疗跟踪审核环节重视程度不够,医疗跟踪审核管理措施不当,导致对涉及伤人案件的赔付存在较大水分,且往往成为其遭受投诉的重要来源,在影响财险公司盈利能力的同时,直接影响行业的     

上海农民从农业保险中受益

上海松江区叶榭镇的菜农一提起去年台风期2000余亩大棚蔬菜“全部泡汤”的事，依然心有余悸。但是农业保险部门及时赔付给他们的500余万元保障赔款，让他们心里得到了不小的安慰。     

车险人伤案件理赔管控现状、问题与对策

实现车险人伤案件降赔,不断提升理赔服务水平,是财险公司盈利能力建设的核心问题。但随着《道路交通安全法》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的实施,交通事故中受害第三者的受法律保障程度和维权意识不断加强,再加上2008年以来机动车第三者强制保险金额的提高,车险人伤案件的案均赔款和赔付率均呈快速增长的趋势。如何遏制增长、降低赔付,已经成为当下各家财险公司的一个重点、难点问题。     

政策农险最大单 人保财险兑现保险赔款9600万

这是我国农业保险单保单项下一次灾害事故赔款金额最大的一笔赔付。 11月7日，在橡胶树风灾保险赔款仪式暨橡胶保险研讨会上，中国人民财产保险股份有限公司纪委书记王乐枢代表人保财险将9600万元的橡胶树风灾保险赔款牌交到海南省农垦集团总经理、海南橡胶董事长林进挺手中。     

赔偿不是什么都赔

发生肇事的王某，刚从保险公司领到赔款就大发牢骚：“处理事故时，我花了4000多元，可保险仅赔我3000多元；而相比较，竞差了1000多元，真是太亏了”，象王某这样对保险赔付心存不满的车主，绝非个别。其实，车辆保险赔付绝不是保险入随心所欲，它是严格遵照经保监会批准的《机动车辆保险条款》的规定执行的。     

业务终止下非寿险未决赔款准备金评估探析

未决赔款准备金包括已发生已报告未决赔款准备金、已发生未报告未决赔款准备金、问接理赔费用准备金。在实务中，常用的已发生未报告未决赔款准备金评估方法主要有链梯法、BF法、赔付率法、准备金进展法、案均赔款法等。无论采用哪种评估方法，责任准备金评估实际上是根据过去的经验对未来的赔付情况进行预测，     

上半年香港保险业同比增6.7%

眼下，“投保容易索赔难”不仅是频频见诸于报端的内容，还成为引起社会关注的热门话题。客观地看待上述情况，起码要从两个层面上作出评判。其一，如果将保险比作一条船，那么承保和理赔就是两条桨，二者相辅相成，缺一不可。试想，如果一门心思盯着保费，甚至“扔进篮中就是菜”，而对出现索赔的客户推三阻四，想方设法少付赔款或不予赔付，遣成划水的两只桨只有一只工作，结果只能让保险之船在原地打转，停滞不前。当然，对保险公司和从业人员由于自身原因，人为地导致拖延理赔时间，     

一起被人为搞复杂了的案件

《人民法院报》2009年2月5日和22日，分两次报道了由南京市鼓楼区人民法院审理的有关“无名氏”交通死亡问题的案件，以及邀请一些专家、学者参加的对此案作相关探讨的情况。此案的简要情况是：某旅游公司的驾驶员，在车辆行驶中撞死一名无法确定身份且暂无家属来认领赔款和主张权利的“无名氏”。之前，     

“酒”字改“雨”字怎一个了得

2000年6月29日，一辆墨绿色的三菱越野车急促地停在中国人保广西河池分公司营业部门前，从车上下来两个便衣警察，带走了正在柜台前等候赔款的杨某。原来，当天上午中国人保河池分公司在审核杨某撞车索赔案件时，发现交警队的责任认定书和法院的判决书中，对于杨某雨后驾车与相对驶来的摩托车相撞的陈述，不符合情理，交警队从未使用过“雨后驾车”是违章的字眼，为何在此处出现呢?     

财险理赔中恶性竞争的影响、成因及对策分析——基于经济学视角

财险公司在理赔中进行恶性竞争,会增加财险公司的赔款支出,进而提高其负债风险。本文通过构建一个模型证明,理赔中的恶性竞争不仅会对财险公司产生不利影响,还会在一定条件下伤害保单持有人的利益。在公司治理制度不健全的情况下,财险公司以保费最大化为目标。由于缺乏市场退出机制及信息披露机制,超额赔付被财险公司用来作为增加保费收入的重要方法,这也是财险公司在理赔中进行恶性竞争的根本动因。在这些结论的基础上,本文提出了解决这一问题的建议。     

乡镇企业参加保险十分必要——从晋江陈埭鞋帽工业公司火灾赔案谈起

<正> 晋江县陈埭镇鞋帽工业公司1988年9月13日晚不慎失火,经济损失严重。幸而该公司1988年4月份将部分财产参加了“乡镇企业财产保险”,火灾发生后,省、市、县保险公司及时核定损失,赔付了12万4千多元赔款(未保险的财产损失除外)。 该公司经理、省农民企业家林士秋同志在赔款兑现会上和对省报社、省电台记者讲话中归纳了三点体会、一个结论。三点体会:一是保险公司对参加保险的财产能十足赔款,保险公司重合同,守信用;二是保险公司及时理赔帮助我们迅速恢复生产,真是“雪中送炭”;三是我们每月花在敬“土地公”、烧香拜佛和每年几次的“请佛”、“演戏”所花费用都比支付保险费多,但只有参加保险才有保障。他的结论是:“保险公司是我们乡镇企业的靠山,建议乡镇企业必须积极参加保险。”