天津医保监管精细化

近年来,天津市坚持医保信息化管理的发展思路,建立了囊括全部参保人员、医保服务医师药师和全部医保药品、医用材料、诊疗项目、医疗设施基本信息的标准数据库;铺设了联通全部定点医疗机构、定点药店和社区卫生服务站的信息网络;发放了覆盖全体参保人员的社会保障卡。2009年,依托集中统一、横到边、竖到底的信息化网络,率先研制并应用了医疗保险网络实时监控系统,通过对海量医保服务数据的智能化管理和全天候监控,全面推进医保监管的精细化。     

医保管理提质增效需沟通先行

国家医保局自成立以来,出台了维护医保基金安全、药品带量采购、医耗联动改革等一系列举措,因此,医院医保管理需将提质增效作为工作重点。提质增效,需要定点医疗机构加强日常数据监控和分析,针对指标异常开展核查工作;严格遵守《基本医疗保险服务协议书》的管理规定;加强打击欺诈骗取医保基金专项工作力度;充分理解医耗联动综合改革项目内涵,合理收费;严格执行医政、药监等部门管理制度。     

朝华安博士护驾医保系统——记朝华安博士一举夺魁象山医保网络系统

近日．朝华安博士在宁波市“象山医保网络系统”网络防病毒软件的项目选型中，凭借过硬的技术实力和优质的团队服务．一举夺魁。随着社会保障制度的日趋完善．全国各地都建立了一套比较完善的医疗保险网络系统来为广大人民群众服务。网络系统的正常运作是广大人民群众医疗保险得到保障的前提。可是，网络病毒却给网络安全带来了巨大的隐患。为了让医保网络系统更加安全有效地工作，就需要有优质的防病毒软件为之服务。     

宁夏：信息系统支撑医保监控

医保基金是老百姓病有所医的养命钱。眼下,医保逐渐实现全覆盖,待遇水平也随着经济发展逐年攀升,欺诈医保基金的现象也层出不穷,诈骗手段更加趋于智能化、网络化。对此,宁夏回族自治区强化了医保监控工作,通过信息网络监控手段,给定点医疗机构、医务人员的诊疗行为安上了＂电子眼＂,对欺诈医保基金亮起了＂红灯＂。截至目前,该区累计追缴违规资金500余万元,节省医药费3000多万元。     

落实服务协议，用的什么功？

对医保经办机构而言,百分之一百与定点医疗机构签订医疗服务协议稍微有点难,让定点医疗机构百分之一百执行服务协议则难上加难。然而记者在最近的一次采访中发现,广西壮族自治区社保局医疗保险部不仅连续7年百分之一百与定点医疗机构签订了医疗服务协议,而且定点医院还正忙着自我管理。这不禁让人好奇——     

走好医疗服务监控之路

医疗服务监控是指医疗保险经办机构发现、调查和处理违规医疗服务行为及结果的管理过程。发现,主要是通过在医保信息系统中设置各种指标和阈值来实现,也可以是通过各种举报或其他方式。调查,既有现场调查,也可以通过信函、邮件要求定点医疗机构和定点零售药店对疑似违规的行为进行说明,还可以通过约谈等方式进行。处理,即通过调查,对查实的违规行为依据协议或有关规定进行处理的过程。     

新三医联动模式下的医疗保险付费方式改革探讨

当前新三医联动模式的主要内容即为医疗保险付费方式.当前来说推动医保机构改革的基本原理即为花钱办事.新三医联动主要是医疗服务体制、保险经办机制、医疗保险付费方式,本文通过对当前医疗保险付费方式改革进行探讨,做好具体探究.     

临床医师如何转向医保管理者

随着我国医疗保险制度的完善以及医改的推进,各级医疗保险管理的作用愈发显现。医保办作为医疗机构内部的医保管理部门,是基层医保管理的前哨环节,由于其服务管理对象是患者和医务人员,有其特殊性,在医院管理中显得尤其重要。近年来,医院医保从业人数大幅增长。据不完全统计,2012年全国医院医保从业人数已超过30万人,在这其中,很多都是长期从事临床工作的医务人员。但是,医院医保管理作为一个新的工作岗位,临床医师如何实现角色转换,     

基本医疗保险经办服务满意度及优化路径研究——基于镇江、东莞、成都、神木、银川的实证分析

经办服务关系着基本医疗保险的可及性,城乡居民对于基本医疗保险经办服务的满意程度是衡量全民医保实施效果的重要指标。本文基于基本医疗保险经办问题的部门之争和学界讨论,通过对镇江、东莞、成都、神木、银川五地城乡居民医保经办服务满意度的调查,采用描述性分析、交互分析、二元Logistic回归分析,研究发现我国医保经办服务存在着整体满意度较低、医保经办管理主体混乱、各地经办服务水平参差不齐等问题。因此,优化我国医保经办服务的路径在于,整合医保经办机构,引入商业保险公司参与医保经办服务,建立医保经办机构同医疗服务方谈判机制,落实医保关系的转移接续,加强医保系统信息化建设,优化医疗服务水平。     

博弈中前行

自2012年人社部等发出《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》后,总额控制迅速成为各地医保经办机构加强医保定点医院管理和有效控制医疗费用的主流付费方式。尤其原来未采用总额控制或局部采用按病种、按服务单元等付费方式的地方,总额控制充分展现了其掌控全局、预算调控的管理优势,对定点医院形成强有力的约束与激励机制,医疗服务提供与费用支出控制得到合理结合,屡禁不止的过度医疗状况得到很大改观。     

妥善处理十个关系 健全全民医保体系

2013年1月30日至31日在广州召开的全国医疗保险工作座谈会,是人力资源和社会保障部副部长胡晓义分管医疗保险工作以来召开的第7次工作座谈会。纵观所作主旨报告,其主题始终围绕“全民医保”展开。可以观察到的是,从走向全民医保、推进全民医保、巩固全民医保、提升全民医保质量,到2013年的健全全民医保,已形成“全民医保”报告系列。而本刊记者亦通过与胡晓义的对话,探寻了本届政府五年来,医疗保障体系建设所走过的历程、经验和中国医保下一个八年的重心……     

全民医保进入“升质”时代

＂13亿人口的大国能普遍推行现代医保制度吗？这是个雄心勃勃的命题……＂当各路媒体还在为过去三年新医改最值得称道的成绩——医疗保险范围扩大而惊喜时,2012年4月18日,全国医疗保险工作座谈会给新医改又增加一注兴奋剂——     

医保谈判机制亟待解决的三大问题

医疗保险谈判机制是控制医保基金支出过决增长、提高医保基金使用效率的一项行之有效的制度。我国新一轮医改也已明确提出，要“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用”。新医改实施4年来，不少地区对建立医保谈判机制积极探索，也取得了一些效果，但很有限，远没有形成一种机制。笔者认为，     

总额控制中的常见因素分析

2012年底,人社部等三部委联合下发《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》,明确要求在两年时间内全面推行总额控制。面对各地在总额控制年终清算工作中遇到的问题,笔者认为可利用医保日常结算形成的数据,对几个常见的因素进行分析,合理做好年终清算工作。政策调整因素。不断提高医保待遇水平是医保工作的主要任务之一,而提高统筹基金支付比例是提高医保待遇水平的常用方法。     

广州：社区卫生机构可望进医保

2004年广州市医疗保险将扩大到非本市城镇户口的从业人员，个人负担有望降低，医疗保险覆盖面将进一步扩大，其中非本市城镇户口的从业人员也将被吸纳进医保行列之中。部分有条件的社区卫生服务机构，或可纳入医保服务范围，     

医疗保险“温故”而“求变”

2008年2月28日至29日，记者从在山东淄博召开的全国医疗保险工作座谈会上获悉，随着覆盖城乡居民的医疗保障体系框架基本形成，我国参加基本医疗保险的人数已突破2亿大关。今后医保工作将朝着以人为本、注重基层等5个方面转变……     

社会医疗保险监管组织体系的国际比较与借鉴

德国、美国、英国的社会医疗保险监管组织体系经过多年的发展演变,已形成包括政府监管、非政府机构监管、专业组织监管等在内的多层次的监管体系。我国社会医疗保险监管组织体系仅由政府监管作为主要监管机构,亟待完善。本文认为,应当借鉴德国法定医疗保险(Statutory Health Insurance)、美国老年人社会医疗保险(Medicare)、英国国民健康服务(National Health Service,NHS)的监管组织框架、监管内容及监管方式,加强我国医疗保险政府主管部门在社会医疗保险相关法律政策制定方面的职责,设立专门的社会医疗保险监管机构进行独立监管,成立专业机构开展辅助监管,建立社会医疗保险诉讼处理机构以完善诉讼机制。     

个人结算账户开多户客户欺诈风险动向及应对策略

开户是银行的基础业务,也是风险隐患的源头。当前社会上网络诈骗、电话欺诈、信用卡恶意透支、洗钱行为日益增多,这些风险行为都必须借助银行账户得以实现。2011年7月以来,工商银行江西分行在日常监控工作中发现同一客户、代理人开多户的情况频繁发生,风险动向值得关注。     

统筹城乡过程中，如何做好农村工作？

医疗保险城乡统筹已是大势所趋,在此过程中,原基本医疗保险经办机构业务量瞬间增加之后,如何做好农村工作、怎样管好统筹城乡背景下的医保工作成为一个新课题。     

医疗保险医院监管的新态势

医院的医疗服务数量与质量、收费项目与标准、医疗行为合理性以及对相关医保政策的正确把握,与医疗保险的效果、医疗保险基金支出有着直接关系,医保部门对医院的监管（以下称医保监管）无疑是医保部门管理工作的重中之重。医保监管目前有多种形式,包括医保政策对医疗服务范围、项目和结算（支付）办法等规定;