采取有效措施 控制医疗费用不合理增长

天津市的医疗保险政策已实行了近七年,医疗保险的保障水平逐渐提高,有效的促进了广大参保者的健康水平。但随着医疗消费水平的不断提高,以及由于医疗机构和参保人的各种违规行为造成的不合理的医疗消费增长。医保基金的支付也面临着很大的压力,这就需要我们深入研究控制医疗消费过快增长的方法,将医疗消费控制在一个合理的基金可以承受的范围之内。既要保障参保者的健康水平,又要保证基金的合理支出,为参保人选择物美价廉的医疗服务,并使医保基金能够收支平衡略有节余。经过初步的调研,根据目前天津市医疗消费市场存在的问题,提出如下几项控制措施：     

下好江苏异地就医这局棋

近年来，随着江苏省医疗保险覆盖面的不断扩大，异地就医行为不断增加。到2007年，全省异地就医人数已达到26．58万人，占参保人数的2％；异地就医发生的医疗费用为14．17亿元，其中医保基金支付11．96亿元，占医保基金总支出的8．76％。面对如此庞大的人群和高额的支出，如何解决好参保人员的异地就医及费用报销问题，将是直接关系到新医改“人人享有医疗保障”目标顺利实现的关键。     

探析慢性病服务管理模式,完善医疗保险门诊管理制度

如何防范医保基金风险,如何加强管理才能减轻参保患者的个人负担,这是医疗保险基金管理中应该深入研究探讨的问题。本文针对门诊慢性病费用逐年增加现象进行了分析,并提出几点对策。     

临床药师参与住院医保病史监管的情况与分析

目的分析综合性医院临床药师对住院医保患者在诊疗过程中的不合理情况,提出对策。方法抽取本院2013年1至10月住院医保患者的病史资料,对住院过程中的不合理情况及类别进行调查总结。结果不合理类别中,不合理用药居首。结论临床药师参与不合理用药监管可控制医保医疗费用的快速增长。     

关于医疗保险基金使用率的探讨

各地在制定医疗保险政策时，除规定职工退休后不再缴费外，为减轻退休人员的个人医疗费用负担，设计了比在职职工低的个人负担比例政策。然而，现实的情况是，在国企改革中，改制后的企业退休职工优先纳入医保，导致退休人员比重过大，这部分人员只是一次性缴纳少量的医疗保险费，且大多年老多病。随着人口老龄化进程加快。医疗保险基金的隐性债务问题逐渐显现。而医保经办机构由于人力、物力、经费、监控手段有限，难以发现和查处违规问题，同时对医疗服务、医疗管理、医疗消费行为的合理性、规范性、科学性很难进行评判和监管。控制退休人员医疗费用支出不合理上涨的问题是影响医疗保险基金整体使用效果的首要因素，既要确实保障退休参保人员的医疗保险待遇不下降，又要实现医疗保险基金在在职职工和退休人员之间的合理分配。     

强化医院管理 提高医疗质量 积极推进医疗保险健康持续发展

为了提高医疗保险基金的利用率,避免医疗资源的浪费,降低医保患者就医的成本,衡水市哈励逊国际和平医院重视医保管理,严格遵守各种社会保险规章制度,合理使用医保资源,通过各种管理手段提升执行能力[1]。通过强化管理,深化内部改革,加强医保管理工作,积极推进医疗保险健康持续发展。     

浅谈医保患者医疗费用增长成因及对策

医疗保险制度在我国已近全面覆盖,医保费用增长过快,极大地限制了医保基金发展。要进一步加强医保管理,规范诊疗行为,控制医疗费用,维护医、患、保三方利益,让医保惠民政策向着健康可持续方向发展。     

医保限制性用药政策下医院精细化管理模式探讨

定点医疗机构需要严格执行《医保药品目录》中限定支付条件的规定，不符合医保支付限定情况的参保人需要自费使用。文章通过梳理当前医保限制性用药医院管理的难点，从医院管理角度提出建立医院医保限制性用药智能审核系统基础上，对医保限制性用药进行事前审核、用药中勾选结算类别选项、事后强化处方点评责任人追溯的模式破解医保限制性用药管理的难点。探讨了医保限制性用药三位一体精细化管理模式，以有效地减少医保基金的支出。认为发挥事件链条全方位监管，医保限制性用药不合理单据减少，降低拒付风险，有效地减少医保基金支出，医保费用使用日趋合理化。医保限制性用药事前审核、用药中勾选结算类别选项、事后强化处方点评责任人追溯的模式事件链条全方位管理模式既可以促进临床合理用药，又避免了医保违规拒付，对规范临床服务行为具有积极意义。     

基于双控法的医保差额支付杠杆作用分析

分级诊疗是解决看病难的有效途径,本研究通过分析医保支付在分级诊疗中的作用及医保支付对医院成本的影响,创新性提出引入对参保人的费用双控模式,充分发挥差额支付的杠杆作用,探讨在分级诊疗中医院自身能力建设之外,通过医保支付来合理引导参保人及医疗机构推行分级诊疗,建立三方责权利平等关系,促进医疗医保与参保人的三方共羸。     

新形势下我国医疗保障基金监管研究

随着经济的发展和生活水平的提高,广大人民群众对就医用药的需求也在发生着变化。新形势下需要切实加强医保基金监管,落实有效监管制度,建立健全新型监管机制,注重长效,构建全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系,全力推动医保基金使用常态化监管,确保医保基金安全高效运行,持续推进医保重点领域改革,维护广大参保群众的切身利益,推动医疗保障制度持续健康发展。     

我国基本医疗保险制度的激励与监督机制——基于道德风险的分析

逐步在我国建立公平有效的基本医疗保障制度是当前医疗体制改革的首要目标.几年来,尽管我国在这方面取得了一定成绩,但为了防范广泛存在的道德风险,政府的不恰当措施却导致我国在医疗保险体制上出现了诸如门诊负担沉重、报销水平偏低、医疗成本控制过严和医疗保险基金挪用等严重问题.如何解决这些问题是本文研究的关键.我们从分析基本医疗保险的性质出发,集中论述了由共用资源和委托代理关系所引发的道德风险以及政府所面临的两难困境.最后,我们提出了相应的政策建议:政府应在放宽对参保人和医疗机构限制的基础上,通过构建合理的激励与监督机制来健全基本医疗保险体系.     

健全医院内部机制 强化全成本核算管理

随着社会医疗保险制度的实施,医疗服务市场竞争的日趋激烈,特别随着新医疗体制改革的推出,医疗服务体系得到了进一步的完善。覆盖城乡的基层医疗卫生服务网络、社区医疗机构和各类医院在内的医疗服务体系取得快速发展,迫使医院在增加创收来增加效益的同时,更加重视成本管理,建立健全内部控制机制,强化医院全成本核算管理已成为医院提高竞争实力的一个有效的手段。     

Impact of hospitalist care on hospital malpractice premiums using California hospital data

This study assessed the impact of hospitalist care on hospital malpractice premiums. The retrospective cohort study used hospital financial data from the California Office of Statewide Health Planning and Development and the annual hospital survey conducted by the American Hospital Association. The sample included 1000 California hospitals from 2006 to 2010. The effect of hospitalist care on hospital malpractice premiums was evaluated using generalized estimation equation models with log link normal distribution after controlling for hospital and market characteristics, patient utilization and staffing patterns. In multivariable analyses, hospitals with more full-time hospitalists per average daily census were associated with lower malpractice insurance premiums. For example, a one-hospitalist increase per 100 daily censuses resulted in a 5.1% reduction in malpractice insurance premiums. Hospitalist care was associated with a reduction in malpractice insurance expenses. The data reveal that hospitalist care is more efficient and effective in patient treatment and preventing complications. The improved efficiency may reduce malpractice insurance expenses.     

大学生就医行为与医疗保险

适合大学生就医行为的高校医疗保险制度有助于减轻大学生医疗负担,间接帮助其完成学业,促进社会公平。通过对海南大学417名在校本科生的问卷调查,大学生就医行为具有以门诊为主、在校医院就医的人数多、门诊医药费与全国平均水平持平、住院开支较低等特征。是否参保以及参加商业或社会医疗保险对大学生的就医行为并没有显著影响。现阶段,将大学生纳入社会医疗保险体系时应考虑到大学生就医行为的特征,从政策完善与执行两方面全面推进大学生参加城镇居民基本医疗保险。具体措施主要有:提高普通门诊补偿比例,重新定位与改革校医院,控制医疗提供者的道德风险,通过各种方式保证大学生的医保知情权。     

Medical costs in patients with heart failure after acute heart failure events: one-year follow-up study

Aims: This study investigated annual medical costs using real-world data focusing on acute heart failure.

Methods: The data were retrospectively collected from six tertiary hospitals in South Korea. Overall, 330 patients who were hospitalized for acute heart failure between January 2011 and July 2012 were selected. Data were collected on their follow-up medical visits for 1 year, including medical costs incurred toward treatment. Those who died within the observational period or who had no records of follow-up visits were excluded. Annual per patient medical costs were estimated according to the type of medical services, and factors contributing to the costs using Gamma Generalized Linear Models (GLM) with log link were analyzed.

Results: On average, total annual medical costs for each patient were USD 6,199 (±9,675), with hospitalization accounting for 95% of the total expenses. Hospitalization cost USD 5,904 (±9,666) per patient. Those who are re-admitted have 88.5% higher medical expenditure than those who have not been re-admitted in 1 year, and patients using intensive care units have 19.6% higher expenditure than those who do not. When the number of hospital days increased by 1?day, medical expenses increased by 6.7%.

Limitations: Outpatient drug costs were not included. There is a possibility that medical expenses for AHF may have been under-estimated.

Conclusion: It was found that hospitalization resulted in substantial costs for treatment of heart failure in South Korea, especially in patients with an acute heart failure event. Prevention strategies and appropriate management programs that would reduce both frequency of hospitalization and length of stay for patients with the underlying risk of heart failure are needed.     

贫困地区农户大病风险及其处理策略研究(一)

疾病尤其是大病对农户生计往往产生重大影响.农户家庭成员一旦患大病,不仅产生巨额的医疗费用支出,而且劳动时间损失可能引起收入下降.农户是风险规避者,在疾病发生前农户可能利用各种资源形成预防和缓解疾病风险的策略.本文基于湖北两个贫困县的大样本农户调查数据,估算贫困地区农户大病风险,探讨农户回避风险的策略类型及其有效性.大病农户的经济风险大,农户预防大病风险意识不强,收入多样化和参加医疗保险起到了一定的分散和转移大病风险的作用.     

灵活就业人员基本医疗保险预算分析

灵活就业人员整体参加城镇职工基本医疗保险,将增加医疗保险基金支付压力,所以,在保证灵活就业人员基本利益的同时,应将年住院率、次均住院费用调整到一个合理的空间,同时适度调整住院报销比例、统筹基金费率,保证医疗保险基金平衡。     

基于政策导向的医用耗材管理

《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《全国医疗服务价格项目规范（试行）》两政策对医院来说,都是更大的挑战。基于这些政策导向,就必须加强医用耗材管理,规范医用耗材的使用。为此,应控制高端产品的适用范围;引进ERP系统,同时对高值耗材实行条码化管理,确保医用耗材的实耗实销。将政策导向贯彻到医用耗材管理中,实现账物相符,收支平衡,杜绝内耗,在保证医护质量的情况下,合理使用医用耗材,保证患者费用合理,控制医疗费用的不合理增长,确保医院成本效益合理。     

抗生素临床合理应用中药学干预的效果

目的探讨在抗生素的临床应用中进行药学干预的效果。方法选取2018年9月至2019年8月于佛山市高明区中医院治疗的患者300例作为研究对象,随机分为对照组和观察组,各150例。对照组进行常规抗生素管理,观察组对抗生素的使用进行药学干预,比较两组抗生素使用情况以及不良反应发生情况。结果观察组抗生素使用种类以及占总医疗费用比例显著低于对照组(t=32.380、χ^2=5.384,P=0.000、0.009);观察组抗生素合理用药率为74.67%显著高于对照组的45.33%(χ^2=26.89,P=0.0000),抗生素滥用、重复用药、不合理使用抗生素比例明显低于对照组(P<0.05);观察组不良反应发生率明显低于对照组(χ^2=11.13,P=0.0008)。结论对抗生素的临床应用进行药学干预可以明显提高抗生素使用的安全性和合理性,对于患者的康复具有促进作用,同时还可以在一定程度上减少患者的治疗费用。