"定点医疗机构"监督管理中的难点及对策

随着医疗保险制度改革的不断深入,医保覆盖面日益扩大,参保受益的人越来越多,但一些深层次的矛盾和问题也不断凸现,已严重影响到医保基金的安全运行。本文从农十师定点医疗机构管理角度入手,针对基本医疗保险运行过程中的基金的跑、冒、滴、漏现象,提出了定点医疗机构管理中存在的难点问题,并就如何完善和加强对定点医疗机构的监督管理,提高医疗保险管理服务水平,规范医疗机构行为和杜绝医疗保险基金的流失等方面进行了认真的分析思考,提出了具体可探性解决对策。     

浅谈定点医疗机构的医保监管

本文从对近两年医保常规稽核的结果,分析定点医疗机构违规行为的原因,寻找可能解决的方法。     

黑龙江省农垦企业职工医疗保险统筹管理探讨——齐齐哈尔分局职工医疗保险统筹管理情况调研

正黑龙江省农垦齐齐哈尔分局为了改善民生,提高全局医疗保险的覆盖面和职工医疗保险水平,从2010年1月14日起在全局实行全面医疗保险统筹管理工作。全局11个农场全部纳入医疗保险统筹管理工作,参加医疗保险人员74604人,其中职工参加医疗保险27476人,退休人员13579人,灵活就业参加医保2142人,居民参加医保34137人。经过2010年第一季度的运行,发现管理上存在一些问题,现结合全局第一季度运行情况,提出改进意见,供大家参考。     

监管博弈视角下新型农村合作医疗制度可持续发展研究

定点医疗机构的规范行为是新型农村合作医疗制度可持续发展的一个前提条件.而定点医疗机构的行为取决于政府和医疗机构之间的博弈及其均衡.在政府对医疗机构的监管博弈中,医疗机构是否采取违规行为与政府的检查成本、检查频率、惩罚力度、监管效率等因素有关.为使新型农村合作医疗制度可持续发展,必须进行制度创新,提高监管效率、降低监管成本、加大对定点医疗机构的监管力度、在定点医疗机构中引入竞争机制以及培育农民群体的监管意识.     

常用医疗费用结算方式弊端分析及建议

职工基本医疗保险制度面临的主要问题是如何既能保障职工的基本医疗需求，又要将不合理的医疗支出及支出的迅猛增长态势控制住、降下来，并做到医疗保险基金“收支平衡”。本文主要通过社会保险经办机构与定点医疗机构建立有效、合理的费用结算方式，促进医疗机构从自身内部加强管理和建立医疗费用内部控制机制，最大限度的保障医疗保险基金使用效果。     

对减轻兵团职工个人医疗负担问题的思考

构建兵团和谐医疗保障体系，是每个兵团人的共同心愿。该文主要就目前参保职工医疗待遇水平相对较低，个人医疗负担相对较重等问题进行了分析，并提出了坚持以人为本，确定兵团医保政策目标；强化服务管理，规范定点医疗机构的诊疗行为；构建多层次医疗保障体系，逐步完善医保政策；科学合理制定住院医疗标准，强化医保监管；加大医保政策宣传，强化职工医疗费用监督意识等基本观点。     

农村医疗保障基金风险管理策略研究

健全农村医疗保障制度以化解农村居民疾病医疗负担，是保障民生促进共富的基础性工程，其中关键在于医疗保障基金的使用效益与安全监管能否满足需求并可持续发展。本文基于当前农村医保基金运行过程中筹资、支付与监管环节的风险识别，提出风险管控策略的优化建议。通过重塑医保基金管理理念，改善筹资分配结构，改进医保支付方式与科学控费，强化医保基金多元协同监管，以期弥补农村医保基金监督管理的盲点与漏洞。     

新型农村合作医疗制度满意度及其影响因素——基于梅州的问卷调查分析

本文以广东省梅州市为例,采取问卷调查和访谈相结合的方法,基于满意度评价模型及logiStiC回归模型,分析了新型农村合作医疗制度（新衣合）满意度水平及其影响因素。调查结果表明：参合农民整体对梅州市现阶段新农合制度实施效果满意,但这种满意更多是“量”上的满意而非“质”的满意。参合居民对新农合不满意主要表现在定点医疗机构医疗费用高、医疗水平不高,医疗条件不能满足农民的看病和检查需求;医保机构报销比例低、可报销项目窄、报销程序繁杂等。基于此,本文分别从医保机构（政府）视角、定点医疗机构视角及个人视角提出了关于进一步完善社会保障制度的相关政策建议。     

精准扶贫下的农村大病医保落地现状调查分析——基于江西省南昌市周边乡镇的调研

大病医保政策是解决居民"看病贵、看病难"的一项重要举措,农村大病医疗保险是有效阻断农民因病致贫、因病返贫的重要途径之一。本文基于江西省大病医疗保险政策及农村居民投保现状,分析大病医保在改善农民看病过程中存在的问题。发现目前农村大病医保在实施范围、精准度、筹资控费方面存在的问题,并为之寻找相应解决对策。     

发展补充性医疗保险的建议

补充性医疗保险，从广义的角度来说，是指除去基本医疗保险外的所有医疗保险，既包括超过基本医疗保险最高支付限额部分的保险，也包括对非基本医疗保险项目的保险，还可以包括对无基本医疗保险的人群的保险。１．加快医药卫生体制改革，规范医疗机构的医务行为。一是改革定点医疗方式，允许被保险人在任何医疗保险服务机构或私人诊所自由就医。这样可以建立起医疗机构之间的竞争机制，打破医疗服务垄断，约束医院的医疗行为，将由于医院的道德风险所带来的经济损失减至最小；同时这也会促使医疗机构竞相改善医疗服务质量，提高医疗技术水平…     

医疗保险行业大数据审计应用探讨

医疗保险作为公民人身安全保障,是我国社会保险制度的重要组成部分,但针对医保基金的欺诈与骗套取事件却尚未被严密监管,与此相对应的审计还存在诸多不足.本文以平安保险公司为例,介绍我国医疗保险审计现状,探讨推行大数据审计的可行性,并提出建议.     

门诊统筹改变了农村中老年人的医疗行为吗——来自医疗保险微观报销数据的经验证据

本文利用样本地区医疗保险微观报销数据,运用双重差分模型检验了门诊统筹对农村中老年人医疗行为的影响。研究表明：(1)门诊统筹后,农村中老年人可避免、不合理的住院行为显著减少,使得住院次数和费用分别降低了17.84%和6.21%;(2)普通门诊的报销水平相对较低,因此门诊统筹尚未改变这一群体对门诊慢性病保障项目的利用程度;(3)在总体层面上,尽管政策使得门诊费用显著提高,但是对住院服务利用产生了显著的负向溢出效应,再加之住院服务相对昂贵,从而既降低了农村中老年人的医疗负担,同时也缓解了医保基金的支出压力。本文的研究为全民医保基本实现背景下,如何进一步优化与完善医保制度的待遇体系,以更好地保障农村中老年人的医疗需求和促进健康提供了有益启示。     

城镇职工医保省级统筹可行性评价体系构建——以广东省为例

在基于认同"广东省城镇职工基本医疗保险现行筹资制度是可行性的"的前提下,文章结合广东省城镇职工基本医疗保险运行现状,建立了城镇职工基本医疗保险筹资经济可行性的评价指标体系。从公平性、效率性、筹资能力、筹资可持续性四方面开展广东省城镇职工基本医疗保险省级统筹的筹资经济可行性评估。为客观、科学地评估广东省城镇职工基本医疗保险省级统筹的筹资经济可行性,进行省级统筹决策提供参考。     

切实做好农发行稽核工作

一、重点完成好收购资金贷款管理稽核和财会稽核两项任务。去年,我行按照收购资金封闭运行的要求,狠抓贷款投放、库存监管、收贷收息三个环节,制定了一系列封闭管理的政策措施,实践证明是行之有效的,今年总行又将这些具体措施做了进一步的系统化、规范化,而当前关键是要抓好落实。因此,今年我们要继续深入开展对收购资金管理和使用情况的稽核检查,认真稽核收购资金封闭运行管理的各个环节,重点稽核各级分支机构,尤其是基层行贯彻落实收购资金封闭运行管理各项政策措施的情况。各级稽核部门应在加大查处力度,提高稽核实效的基础上,采取下审一级、交叉检查的方式,年度内对辖内各分支机构普遍进行一次现场稽核。对贯彻落实政策措施不力,基础工作薄弱,违规违章操作,超量发放贷款,收贷收息率低,监管不力造成企     

国务院：今年逐步统一城乡居民基本医保制度

本刊讯国务院近日批转发展改革委《关于2013年深化经济体制改革重点工作的意见》。《意见》指出，2013年改革重点工作是，深入推进行政体制改革，加快推进财税、金融、投资、价格等领域改革，积极推动民生保障、城镇化和统筹城乡相关改革。意见强调，要整体推进城乡居民大病保险，整合城乡基本医疗保险管理职能，逐步统一城乡居民基本医疗保险制度，健全全民医保体系。研究制定基础养老金全国统筹方案。健全保障性住房分配制度，有序推进公租房、廉租房并轨。意见指出，要建立健全最严格的环境保护监管制度和规范科学的生态补偿制度。建立区域间环境治理联动和合作机制。完善生态环境保护责任追究制度和环境损害赔偿制度。     

推进医疗改革 减轻企业负担

黑龙江省二九○农场自 1997年开展了医疗保险制度改革。三年来的运行和实践表明,医疗保险有效地减轻了企业负担,保证了职工基本医疗,最大限度地减少了医药费用支出,提高了医疗服务质量,推进了医疗体制改革。一个以社会统筹和个人账户相结合为主要标志的职工基本医疗保险制度已初步建立起来。　　医疗保险制度改革经过几年的运行实施,取得了阶段性成果,但仍存在着一些具体问题。一是认识问题尚未根本解决;二是统筹层次较低,仅实现了农场级统筹。互助共济和共同抵御疾病风险的能力较弱;三是医疗保险改革政策不统一;四是社会保险体…     

从“新农合”到“农村医保”加“合作医疗”——建立城乡一体化医疗保险制度的设想

新型合作医疗制度的实施,为解决农民看病难,看病贵,农民因病致贫,因病返贫直到了重要作用,原来筹资水平低、报销水平低,报销手续复杂,定点医疗机构监管难等问题都比过去有了较大的改观。但新型农村合作医疗制度本身还存在一些深层次的问题,如管理成本高,管理机构体制不畅,"参合"政策的自愿性与实际"参合"的半强制性的矛盾等依然存在。解决"新农合"制度深层次的问题,实际上就是向建立城乡一体化的医疗保险制度的终极目标迈进。为此,要继续深化现行的新型农村合作医疗制度改革,建立起农村大病医疗保险和门诊小病的合作医疗制度。     

南宁调整城镇个体医保缴费基数：调整后提高到156.10元／月，可支付费用最高限额达93608元

南宁市政府新闻发言人日前在有关会议上宣布，该市医疗保险新年度的缴费基数已经确定，调整从7月份开始。新年度城镇个体劳动者的医保缴费基数由去年的129．10元／月提高到156．10元／月。医保统筹基金可支付费用的最高限额从原来的77464元提高到93608元。     

兵团基本医疗保险难题与对策

据统计数字表明,2002年底,兵团参加基本医疗保险的人数已达88万人.各师基本医疗建立了稳定的医保费用筹资机制,较好地保证了参保职工的基本医疗,实行了医疗费用分担机制,有效地遏制了医疗费用的过快增长,实现了基金的收支平衡.但兵团医保在运行过程中,也不可避免地遇到一些问题,需要认真研究探讨,采取积极的对策,不断地把兵团医改推向前进.     

兵团基本医疗保险的难题与对策

据统计数字表明,2002年底,兵团参加基本医疗保险的人数已达88万人。各师基本医疗建立了稳定的医保费用筹资机制,较好地保证了参保职工的基本医疗,实行了医疗费用分担机制,有效地遏制了医疗费用的过快增长,实现了基金的收支平衡。但兵团医保在运行过程中,也不可避免地遇到一些问题,需要认真研究探讨,采取积极的对策,不断地把兵团医改推向前进。 一、如何使个人负责比例更为