医保经办体制改革亟须“三突破”

在医保行政体制改革基本完成之后,经办体制改革已经提上议事日程。面临新医保、新形势、新任务,医保经办体制改革面临新的挑战,亟须新的突破。医改对医保经办职能期望发生了重大变化。医保经办机构主要职能是参保登记、基金管理、费用结算、协议管理,这一职能定位是基于医保作为社会保险属性的闭环管理设定的.     

医保动态

天津：医保服务协议考核引入专家评审从今年起,天津市社保中心在医保协议管理中首次引入专家评审机制。该市基本医疗保险600余家定点医疗机构、100余家定点零售药店考核工作现已全面展开。来自天津市相关部门的20余名专家将对定点零售药店遵守医保政策法规、为医保患者服务等情况进行量化考核,考核合格者将与市社会保险基金管理中心签订下一年度服务协议,考核不合格者将被终止服务协议。具有违规骗保行为的定点医疗机构、     

医保谈判机制亟待解决的三大问题

医疗保险谈判机制是控制医保基金支出过决增长、提高医保基金使用效率的一项行之有效的制度。我国新一轮医改也已明确提出,要“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制,发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用”。新医改实施4年来,不少地区对建立医保谈判机制积极探索,也取得了一些效果,但很有限,远没有形成一种机制。笔者认为,     

完善医保管理服务监测体系的思考

基本医疗保险制度建立以后，医疗服务管理尤其是医疗费用的支出管理成为各级社保经办机构的工作重点。为了确保基本医疗保险基金的收支平衡，社会保险经办机构必须准确掌握医疗费用的支出结构及个人负担情况，逐步实现对辖区范围内的基本医疗保险运行状况、服务项目使用情况、费用结算标准等的监测和评估，并据此及时完善政策和改进管理方式。     

医保动态

1抚州:启动职工生育保险近日,江西省抚州市正式实施《抚州市职工生育保险实施办法》(以下简称《实施办法》),抚州各类企业和国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位均须按照该办法为职工缴纳生育     

医保动态

涉县:医保定点实行12分制管理>近日,河北省涉县下发《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构违规记分处罚管理办法》和《城镇职工基本医疗保险>>     

医保动态

1北京:农民工医保并入职工医保今年,北京将实现农民工医保制度与城镇职工基本医疗保险制度并轨,实现统一缴费,统一医保待遇。与北京市行政区域内用人单位建立劳动关系的本市及外地农民工,都将按照城镇职工医保缴费标准参保缴费,同时享受北京市职工基本医疗保险待遇。而此前,农民工群体只有大病医保项目。城镇居民、灵活就业人     

医保动态

北京:信息化筛查违规看病从4月15日起,北京西城区开始采用医疗费用审核结算信息系统监控筛查违规看病就医行为。电子系统主要通过看病就医中的单次超量开药、同院一天内重复开药、同院提前开药、单笔医保内费用超2000元这4种监控指标进行统计>>>     

医保动态

1江山:多缴60元,多报10万元今年,浙江省江山市按照《江山市城乡居民医疗保险办法》,设立了城乡居民大病补充保险。此举是为保障城乡居民重大疾病医疗需求而建立的补充医疗保险,其基金用于支付参保人员超过城乡居民医保住院、特殊病种门诊最高报销额以上的医疗费用。     

医保动态

1北京:加强外埠职工领取生育津贴内控监督近日,北京市东城社保中心加强外埠职工生育津贴内控监督,对于领取业务的初审,必须对每项材料严格审核。加大对外埠职工领取生育津贴业务监督的检查力度,将其列为一级风险点,进行100%检查;强化细节监控,对外埠职工生育前6个月的增减记录进行检查,如发现疑点,报中心主任办公会讨论,必要时进行实地检查,防止骗保现象的发生。     

医保动态

常州:网上可药比三家1月18日,常州医药价格服务网正式开通,公布市场主销的各类药品最低销售价格、销售价最低的前三家医院或药店名称,引导群众价比三家、理性购药。医保中心每天将医保数据库、定点单位信息维护到金保网医保结算信     

医保战线上的娘子军

在江西省新干县各医保定点医院病房、定点药店和参保人员意外伤害现场,活跃着一支医保＂娘子军＂——新干县医保女子稽查队。她们通过温情的管理和优质的服务,从源头上遏制套取医保基金违规行为。     

“疾病诊断相关分组”与医保购买服务

医保支付是基本医疗保险管理的重要环节,是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)要求推进按疾病诊断相关分组(DRGs)付费国家试点,探索建立DRGs付费体系。目前,已有30个城市作为DRGs付费国家试点城市,旨在促进医保经办机构调整资源分配结构,促进服务提供者提高效率实现基金收支平衡。DRGs是一种病例组合方法。     

医保动态

盱眙:为医保特殊群体提供惠民服务近期,江苏省盱眙县医疗保险处采取多种形式,不断强化对医保特殊群体的服务。一是扩大服务门特患者的定点药店范围。在去年招标选定8家城区定点药店服务门特患者的基础上,今年再次通过招标确定了9家门特患者的医保定点药店,方便患者购药。二是简化门特申办程序。对部分往年已经申办过门特病种的患者,不再要求他们每年重新申办。     

医保动态

黑龙江农垦:困难群体免费参加居民医保>>近日,黑龙江农垦针对困难群体出台了居民医疗保险新政策。据了解,低保对象、重度残疾人员、低收入家庭60周岁以上的老年人参加居民医保时,个人不需缴费,其个人缴费部分由所在农场(单位)承担。困难群体人员只要持有身份证和低保证,或民政部门出具的低收入证明或二级以上残疾证便可到居住地所在的社区办理参保手续。据悉,黑龙江     

医保动态

锡林浩特:居民医保报销比例提高为提高参保人员医保水平,近日,内蒙古自治区锡林浩特市调整政策,再次提高城镇居民医疗保险待遇标准。据了解,目前该市已有4万余名居民、学生、儿童纳入城镇居民医疗保障范畴,最高支付限额达到2009年度城镇居民人均可支配收入的6倍。待遇调整后,参保居民在一个参保年度>>>     

广西医保分级管理初探

长久以来,医疗服务监管一直存在着诸多难点。如何在各地普遍建立定点医疗机构协议管理制度的基础上,构建起医保对医疗服务的考核评价体系,同时也赋予医院更多自我管理的空间,是新医改对医保管理提出的更高要求。而分级管理制度作为医保协议管理考核工作的延续,将成为今后加强医疗服务监管的重要抓手。     

新规速览

上海ShangHai医保违规行为查处有规可循5月1日,上海市人民政府下发的《上海市基本医疗保险监督管理办法》将开始施行。《办法》增强了查处基本医疗保险违法违规行为的可操作性:一是在考虑违规行为的主观恶意、行为性质等因素的基础上,将定点医疗机构、定点零售药店违规行为分为骗取医疗保     

广西：医保费用总控的“奥秘”

总额控制,在医保基金支出压力凸显的情况下显得尤为紧迫。这项触及医院核心利益的＂敏感改革＂在很多地方都遭到了消极对待。如何建立医疗机构的认同感,并让其主动参与到管理中,真正达到总控的目的,需要医保管理者的一番巧妙心思。     

医保动态

郑州:大学生异地门诊可报销近日,郑州市经过调研,根据河南省人社厅、省教育厅联合下发的《关于做好大学生参加医疗保险有关工作的通知》,为参保的大学生建立了门诊统筹基金,按照人均40元的标准拨付给参保学校集中管理使用,用于大学生在门诊就