浅析医院开展医保基金内部审计的思路

以往医院内部审计部门多关注的是医院内部财务收支等情形,对医保资金合规使用涉及不够。随着医保改革、医保基金监管不断深入,医院内部审计也需要紧跟时代步伐,加强对医院医保基金运营情况监督审计。笔者结合工作实际分析了医院开展医保基金内部审计的基本思路和系统化监督措施。     

大数据环境的医保基金数字化审计研究

社会保障基金有利于经济增长,对于社会的和谐稳定发展具有重要的意义。而医保基金作为社会保障基金的重要内容,在对其进行审计处理中,要根据国家的相关政策方针,审计机关要对基金的具体应用、筹集等相关内容进行综合性的监督管理,检验基金应用以及筹集的真实性、合法性。全面落实审计工作,可以有效规范医保基金应用,降低违规操作的问题出现。合理应用大数据等技术进行数字化的基金审计,可以有效提高工作效率,降低安全风险。医保基金的主要职能就是保障广大人民群众的根本性利益,在时代的发展中,大数据等技术的发展在一定程度上提高了医保基金管理的综合质量,通过智能化、数字化的方式进行综合的管理,可以有效实现医保基金数字化审计发展,有利于提高资金管理的综合能力以及水平。本文主要对医保基金审计难点进行了分析,阐述了大数据环境中医保基金审计数字化建设意义与特征,综合实际状况对大数据环境中医保基金数字化审计的主要模式进行了分析,探究了医保基金数字化审计的内容以及流程,以供参考。     

医保基金审计案例

[案例]某市2010年度的城镇职工医保基金审计,以流程为导向,分角色排查典型问题。按照流程所涉及的对象及其相互关系构建关系模型,如图1所示。主要涉及参保人员、定点医院、定点药店、参保单位及医保基金管理部门等五类对象,采用关系模型法、双保联审法、专家评议法、指标测算法等多种方法,创新思路、多维分析,逐一排查问题。审计发现:参保人员购买虚假发票骗取"两保一救"基金、部分定点医院目录内外药品处方调剂、定点药店药品销售与开票"各行其道"等问题。     

县级城镇职工医疗保险基金审计

城镇职工医疗保险是我国基本医疗保险体系的重要组成部分,缓解了城镇职工看病难、看大病更难的现实问题,促进了人民身体健康水平的提高。近年来,在各级党委、政府的重视支持下,医保基金从无到有、从少到多得到逐步加强,医保基金的管理也逐步趋于制度化、规范化。加强对医保基金的审计监督,对于正确处理好改革、发展和稳定三者的关系,维护国家、单位和参保人员的利益具有重要的意义。结合去年对城镇职工医疗保险基金审计工作实践,笔者就县级城镇职工基本医疗保险基金运行中存在的问题及相应的审计策略,谈一点粗浅的看法。     

加强医保基金使用监管 提高医保基金使用效益

随着我国医疗保险制度的不断深化,医保基金建设取得了卓越的成效。但在其基金使用过程中,依然存在着诸多问题,比如医保基金使用浪费。加强医保基金使用监管,提升医保基金管理部门服务水平,增强医保基金使用效益的同时还可以避免出现医患矛盾。     

医疗保险基金审计的难点及对策

随着我国社会保障制度的建立和完善，对社会保障基金的审计日益成为国家审计机关的重要审计内容和未来的发展方向。医疗保险制度在我国社会保障体系中占据着重要地位，加强对医疗保险基金的审计监督是国家赋予审计机关的神圣职责，也是完善我国社会保障体系的迫切需要。相对于其他社会保障基金来说，医疗保险基金涉及领域多、专业性强、操作难度大，医疗保险基金的管理被公认为世界性     

健全基金财务内部控制制度确保医保基金稳定运行

由于我国医疗保险制度的进一步发展,使得其管理方面的难度继续增加,而基金财务方面的管理在要求方面就更加的严格。现对基金财务的内部管理制度的完善进行必要分析以及完善,同时还包括控制制度的完善,这些方法均是为了规范医疗保险的基金管理、提升医疗保险在基金运行方面、最大限度预防医疗保险运信风险。     

医疗机构收费审计

医疗机构收费偏高,导致“看病难,看病贵”的问题一直是患者反映的热点问题。由于医疗机构普遍采用计算机信息管理系统,这就给审计机关提供了计算机辅助审计的可能。2018年,我们重点对县属某医院的业务收费数据进行了分析,突破了以往以财务审计为主的条框限制,通过对医疗收费数据的分析,揭露了医疗机构存在的大量违规问题,取得良好的审计效果。     

提高医保基金管理效益的财务研究

社会医疗保险是一项巨大的民生工程,经过多年的运行,已经初步达到了预期目的,但尚有许多亟待完善的地方;同时在发展过程中又会面临许多新的问题和挑战,需要用新的举措予以应对,这些问题比较集中地体现在医保基金所涉各方的利益平衡、均衡医疗资源、医保基金城乡统筹、医保基金收支平衡和安全运行、弱势群体就医权益的保护等五个方面。为此,以财务视角的研究方法进行深度分析,从而找出相应的解决措施,推进医保基金管理更加科学化、效益最优化。     

关于提高医保基金管理效益的财务思考

国内的医保基金规模日益庞大,经过数十年的运行,已经达到了预定运营规模目标,但是目前医保基金的管理还存在许多不完善之处,在现代化的医保基金运行中会出现什么新挑战、新问题,因此就要医保基金的管理机构,应对这些问题,设置相应的对策,完善相应的管理机制。医保基金会涉及到各方利益的平衡,以及医疗资源的分配,及医保基金收支的平衡,...     

医院医保基金使用存在的问题及其对策

近年来,我国医疗保险制度改革不断深入,医院医保基金建设取得显著成绩。但是,医院医保基金使用仍然面临不少问题,如部分医院医保基金不够用、资金流失较为严重、财政补贴到位率偏低等。因此,须改进医院内部医保基金管理,加强医院内部对医保基金使用监管,提高医院医保基金部门服务水平,实现医保基金的科学管理,从而使医患矛盾得到有效缓解。     

海南省医保基金预警分析

2013年度,海南省基本医疗保险基金累计结余45．8亿元,其中统筹基金累计结余41亿元。虽然账而结余不少,但部分市县的基金收支赤字逐年增大,将存今后几年内消耗完历年滚存结余,基本医疗保险基金的支付能力将面临很大考验。     

医保基金专项检查中对2358份医保住院病历存在问题分析与对策

通过对定点医疗机构医保病人住院病历的检查,对照医保"三个目录"即《药品目录》《诊疗项目目录》《医疗服务设施范围和支付标准目录》和《河北省医疗服务价格手册》及"医保协议"查找问题,分析原因,探讨对策,规范医疗机构服务行为,确保医保基金合理使用。方法:对2009年的医保住院病历按照10%的比例随机抽取2358份,由熟悉医保政策,懂医、懂药、懂收费的专家组成检查组,对抽取的住院病历进行检查。结果:发现基本医疗保险基金不予报销的病种划卡住院结算、不合理检查、不合理用药、不合理治疗、不合理收费共五方面的问题,与2008年基金专项检查发现的问题进行比较,大多数定点医疗机构对2008年基金检查发现的问题进行了整改,其中有10家定点医疗机构人均违规金额呈下降趋势。结论:医保基金专项检查对规范医疗机构服务行为,确保合理使用医保基金是一项重要举措。     

医保基金专项检查中对2358份医保住院病历存在问题分析与对策

通过对定点医疗机构医保病人住院病历的检查,对照医保“三个目录”即《药品目录》《诊疗项目目录》《医疗服务 设施范围和支付标准目录》和《河北省医疗服务价格手册》及“医保协议”查找问题,分析原因,探讨时策,规范医疗机构服 务行为,确保医保基金合理使用.方法:时2009年的医保住院病历按照10％的比例随机抽取2358份,由熟悉医保政策,懂医、懂药、懂收费的专家组成检查组,对抽取的住院病历进行检查.结果:发现基本医疗保险基金不予报销的病种划卡住院结算、不合理检查、不合理用药、不合理治疗、不合理收费共五方面的问题,与2008年基金专项检查发现的问题进行比较,大多数定 点医疗机构时2008年基金检查发现的问题进行了整改,其中有10家定点医疗机构人均违规金额呈下降趋势.结论:医保基金专 项检查对规范医疗机构服务行为,确保合理使用医保基金是一项重要举措.     

加强医保基金全面预算绩效管理的对策

医保基金全面预算绩效管理是当前我国医保治理的重要组成部分,也是我国进行医保改革的一个重要环节。首先阐述了医保基金全面预算绩效管理的原则,其次详细分析了医保基金全面预算绩效管理存在的问题,最后提出了加强和完善医保基金全面预算绩效管理的对策。     

基于IT技术的社会保障基金连续审计探析

本文从连续审计的角度来研究社会保障基金审计，包括社保基金连续审计的目标及系统的逻辑结构分析，社保连续审计的主要内容及实施步骤等几个方面。对连续审计及其在社保基金中的运用作了初步的探索。     

阑尾切除术医保基金支付及影响因素分析

控制医疗保险基金过快增长,提高基金使用效率是医保管理的核心。加强基金支出情况和相关因素的分析,是医疗保险精细化管理的必由之路。本文以三个地区阑尾切除术治疗的住院费用为例,分析医保统筹基金支付的比例,发现其中的影响因素及存在的问题,为医保基金的使用及管理提供建议。     

医保基金结余“喜中藏忧”

就社会保险工作而言,基金有结余本是业界期盼之事。然而,近年医保基金结余的问题,却引发了社会的广泛关注和业界的长久热议,许多地方甚至因为基金结余过多,对医保政策进行了诸多调整。对此,赞赏者有之,反对者有之,观望者亦有之。     

医保支付方式改革如何减轻道德风险?——来自医保基金支出的证据

推进医保支付方式改革已成为我国下阶段基本医疗保障管理和深化医改的重要环节,是保障参保人员的健康效益和医保基金可持续发展的重要手段.本文利用某市医疗保险基金支出的数据,建立渐进双重差分模型,探究按人头付费的医保支付方式改革对医疗服务供给方道德风险的影响.结果 表明:按人头付费确实能够显著降低城职保患者医疗费用和并发症数量...     

我国电算化审计面临的几个问题探析

随着经济迅猛发展,审计工作实施电算化在我国近几年来有了迅速的发展,但仍有许多问题需要解决。本文就当前电算化审计工作面临的问题,并针对出现的问题提出相应的对策和建议。