减负剑指自费率--津、沪职工医疗自付知多少

医疗保险个人负担的多少是衡量参保人员真实医疗保障水平的一个重要指标。近年,虽然国家举办的医疗保险保障金额逐年稳步提高、但无论是北方的天津、还是南方的上海,参保人员却仍然感觉个人医疗负担较重。本专题的几篇文章均得出一个重要结论：个人医疗负担较重源于参保人员自费医疗增长过快。     

参保职工要求使用高额医疗材料怎么办

主持人： 张某参加了社会保险,惠的是髋股骨头坏死病,医院要给他做股骨头置换术。如用一般材料,按医保政策和临床路径计算,整个手术需5万多元,医疗保险统筹基金可以报销。张某为了追求更好的医疗效果,要求使用高价医疗材料。如使用高价材料,那么就不能纳入医疗保险统筹,整个医疗费用8．9万多元,     

县级公立医院推行DRGs面临的挑战与应对策略

2019年起浙江省以深化"三医联动"改革为契机,实施在总额预算管理下的按疾病诊断相关分组(DRGs)结合点数付费,此次医保结算方式改革是深化医改的重要举措,是提高医保基金的使用效率的重要途径,着力解决群众"看病贵、看病难、看病烦"问题,逐步实现医、患、保三者利益最大化。作为县域医共体的牵头医院,宁波市北仑区人民医院的住院均次费用处于全市同级医院的最低水平,面临着日益激烈的内外部竞争环境,探索出一条高质量发展之路。     

职工医疗保险医、保、患三方的协调与约束

实行医保政策以来,特别是近两年,医疗费用日渐上升,参保人员感到看病贵,医疗保险部门也感到头疼。     

打架受伤的医疗费用能否由医保基金负担

主持人：我单位两名职工在单位里因琐事发生争执,进而动手了,一名职工受伤较轻,一名职工受伤较重。单位将他们送到医院后,垫付了一些医疗费。关于他们能否享受医保待遇的问题,说法不一,有说不能享受的,有说应适用《社会保险法》可以享受。     

滑倒受伤的治疗费是否属于医保范围

主持人：一位退休人员在自己家里滑倒受伤,对其住院治疗费用,有关部门认为属于意外伤害导致的医疗费用,不应报销。请问,该费用属于医保基金支付范围吗？     

职工医保省级统筹对医疗费用支出的影响——基于CFPS数据的研究北大核心CSSCI

在鼓励推进基本医疗保险省级统筹的政策背景下,本文研究省级统筹是否会增加医保基金支付风险问题。本文基于交叠双重差分方法,结合宏微观调查数据及各地区职工医保省级统筹实施办法,探究职工医保省级统筹对参保人各项医疗费用支出的影响及其传导机制。研究发现:实施职工医保省级统筹会提高参保人医疗费用支出,尤其是门诊费用和报销费用在统筹后显著上涨;职工医保省级“统收统支”会让下级政府放松监管力度,纵容参保人增加对优质医疗服务资源的需求,但住院等级差别报销机制会抑制住院费用的上升;风险调剂金制度中的“责任分担”机制可控制医疗费用过快上涨,但效果微弱;参保人年龄越大医疗费用支出增长越快,且在省级统筹后增长幅度更大。因此,在推进医保统筹层次提高的过程中,应注意防范不同年龄阶段参保人的过度医疗行为,并尽快落实医保基金“统收统支”和相关医保基金监管机制,合理控制医保基金支出,促进医保基金可持续发展。     

减负剑指自费率

医疗保险个人负担的多少是衡量参保人员真实医疗保障水平的一个重要指标。近年,虽然国家举办的医疗保险保障金额逐年稳步提高,但无论是北方的天津,还是南方的上海,参保人员却仍然感觉个人医疗负担较重。本专题的几篇文章均得出一个重要结论:个人医疗负担较重源于     

门诊共济改革、渐进式延迟退休年龄与职工医保基金可持续性——基于多种方案的模拟分析

随着老龄化程度加深,我国职工医保基金支付压力凸显,那么即将实施的门诊共济改革和渐进式延迟退休年龄政策对职工医保基金可持续性的影响如何?本文运用精算模型研究发现,若没有任何政策干预,职工医保基金分别于2027年和2034年开始出现当期赤字和累计赤字;若自2022年开始实施“部分门诊共济”,门诊费用报销比例为50％或75....     

调整个人账户政策须系统设计

近年,医保个人账户制度逐渐成为社会关注的焦点,在学术界出现了个人账户的废存之争。在实践中,不少地方基于统筹基金支付压力和各方面对个人账户基金大量结存的非议,对个人账户政策进行了调整,但各地改革方向不一、政策五花八门,对职工医保制度的完整性和稳定性以及制度的公平性和可持续带来不利影响。我国建立职工医保个人账户初衷有三。     

不要轻言放弃个人账户

个人账户对应门诊医疗费用，统筹基金对应住院医疗费用，这种组合有利于决策的准确性和全面性，而放弃个人账户，则是一种制度上的倒退。因为，它一方面放弃的是责任，一方面剥夺了参保人员的应得利益……     

清浦：实行公务员医疗补助

近期,江苏省淮安市清浦区出台了与城镇职工基本医疗保险制度配套的国家公务员医疗补助的政策。35周岁以下、36至50周岁、51周岁至退休分别按本人上年工资总额的1％,12％,15％划入个人账户,已退休人员按养老金总额的15％划入个人账户。基本医疗保险支付范围内个人自付超过一定数额的医疗费用,住院个人自付部分,各按50％的比例补助。大病救助个人支付一定比例的部分补助50％,大病救助限额以上部分补助80％。     

医院未告知药品自费应由谁承担医保医疗费用

主持人： 我们听说住院治疗时医保的报销比例比较高,但在结算时发现也就50％左右。经询问,得知其中有很多药品属于自费药品或自费的诊疗项目,不属于医保的支付范围,从而降低了总费用的医保支付比例。请问,在住院治疗期间,医生从未告知哪些费用、哪些诊疗项目需要自费,就直接让患者承担是否合理？     

因“医疗事故”产生的医疗费用可否由医保基金支付

主持人:某参保人因病住院后,在施行手术的过程中发生"医疗事故",由此增加了相当多的医疗费用,该费用纳入了医保直接支付范畴。后医院与患者达成口头协议,免除了患者部分医疗费用,并赔偿了患者一定精神损失,双方未进行医疗事故技术鉴定。请问,未进行医疗事故技术鉴定,医保机构能否拒付相关费用?河北读者安先生安先生:《社会保险法》第三十条规定,"应当由第三人负担的"医疗费用不纳入基     

直面异地就医

异地就医是指参保人员因各种原因在参保地统筹地区之外的医疗机构就医,发生的医疗费用需要参保地医疗保险基金支付的就医行为。笼统地说,参保人员就医可以分为本地就医和异地就医两类,随着经济社会的发展,人口流动的规模越来越大,而社会保障的趋势也是"解决基本性、保障公平性、适宜流动性",如果不能解决参保人员异地就医医疗费用的支付问题,对于基本医疗保险来说,就是一块"短板"。作为医疗保险经办管理部门来说,异地就医,     

门诊统筹:从“居民”经验到“职工”探索

青岛的门诊统筹,依托社区平台,惠益百姓,起步之早,在全国领先,然而行步稳缓,从居民医保门诊统筹逐渐走向职工医保门诊统筹。青岛门统的推进之路带来诸多启示——     

我国大病保险政策辑要

正2012年8月24日,国家发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保监局联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》,要求从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金,向商业保险机构购买大病保险,保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人,以切实减轻人民群众大病医疗费用负担,防止因病致贫、因病返贫现象的发生。2013年1月5日,国务院医改领导小组第十二次会议