影响医保费用结算的因素与对策

随着基本医疗保险制度的逐步深入,参保病人的费用已成为医院医疗收入的重要组成部分。医保费用管理中出现了“三个不一致”,部分医保病人费用结算的合理性管理上出现了问题。通过严格执行“合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”的规定,正确处理均次费用的关系,抓好医保病人住院费用的控制工作,以优质、高效、低耗的服务赢得患者的好评,确保了医疗保险费用的正常结算。     

加速社保定点医院资金周转的途径

基本医疗保险是为保障城镇职工的基本医疗需求，合理利用卫生资源，完善社会保障体系，由政府制定，用人单位和职工双方共同负担的一种社会保险。加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理，对有效控制医疗费用，保证统筹基金收支平衡，促进医院持续发展具有重要作用。作为医疗服务最主要提供方的定点医院，在基本医疗保险费用支出控制中具有独特的地位，是基本医疗保险费主要使用、基本医疗保险基金开支的直接影响。因此，加强基本医疗保险费用结算管理，完善基本医疗保险结算办法，有利于促进社会基本医疗保险的推广实施，加速定点医院的资金周转。     

对基本医疗保险总量控制结算方式精算模型的探讨

我国城镇职下基本医疗保险改革已取得了阶段性成果，各地因地制宜采取了不同的基本医疗保险管理和运行模式。由于医疗保险基金收入规模是相对固定的，而医疗消费的种类与数量具有较大的不确定性，导致基本医疗保险统筹基金开支规模是相对不确定的，因此医院、医疗保险经办机构、患三的经济关系是相当复杂的，这个复杂关系的核心内容就是医疗费用的结算办法。结算办法成为基本医疗保险的重点、难点和焦点问题，受到各方共同关注。各地经过多年的探索和实践，结算方式有多种形式，     

自治区财政厅隆重表彰2009年度先进会计工作者

为进一步完善自治区基本医疗保险基金管理制度,建立科学合理的医疗费用结算模式,有效控制和使用自治区医疗保险基金,在自治区财政、人力资源和社会保障部门多次调研的基础上,近期出台《关于进一步完善基本医疗保险结算办法有关问题的通知》,对相关问题做出明确规定：     

浅谈医疗保险定点医疗机构的财务管理问题及对策

随着医疗保险制度在全社会的普遍展开,各医疗保险定点医疗机构面对各种结算方法一时间无从下手,在了解了各种基金回款制度以后,医院的财务部门针对管理中存在的问题,提出了自己的见解和对策。     

定额结算下保险医疗费用支付制度安排

医疗保险机构与医院实行定额结算后,医院可通过分科定额结算办法将价格风险下移给科室,促使科室主动控费。而这种制度下,科室将通过牺牲患者利益实现自身效用;若医院按按实结算办法与科室结算医疗费用,则可在一定程度上解决上述问题。本文将针对按实结算办法建立数学模型,确定科室进行合理医疗的费用区间,并通过此模型说明按实结算下,科室通过均衡医患博弈,可在同时保证医院与患者双方利益的基础上有效地控制医疗费用。     

医疗保险改革的政治经济思考——医疗保险改革缺乏制衡机制

医疗保险改革对于政府来讲是关系到国计民生的政治大事,对于个人来说是影响支出经济大事. 医疗保险改革目的之一是规范医院医疗行为,做到"四合理",即合理用药、合理收费、合理入出院、合理检查化验;达到"三降低",即降低平均住院天数、降低人次平均费用、降低床日费,从而保证医疗保险基金的收支平衡.这也是很多地方医疗保险改革原则和患者美好愿望.不论"四合理"还是"三降低",对医药服务机构收费和收入没有好处,更重要的是目前我们医疗保险改革缺乏制衡机制.制约机制缺乏是医疗改革中产生诸多问题的根本原因.     

企业医疗保险异地结算问题及优化措施

新时代背景下,我国社会经济整体水平显著提升,也在很大程度促进了异地就业以及人口流动。近几年,医疗改革政策日趋完善,推动了医疗保险异地结算,这在很大程度上提高了就医效果,帮助企业职工降低了就医成本。在“十四五”期间,我国医疗体制改革提出深化“放管服”,持续推进医疗保险异地就医结算,从而在提高医疗卫生服务公平性的同时,尽可能解决企业参加医疗保险职工的异地就医问题,切实缓解了异地就医面临的“看病难、看病贵”等。为了能够继续提高医疗保险异地结算效率,需要尽可能提高企业异地就医人员的就医费用结算成效,减少个人垫付比例,缩短就医费用报销用时,简化医疗保险异地结算流程。     

破制度难题 创服务新篇——记南京市医疗保险结算管理中心

<正>在社会保险诸险种中,医疗保险涉及面最广,难题和矛盾最多。南京市医疗保险结算管理中心以创建"优质服务窗口"为动力,以人民群众满意为标准,不断完善制度,勇于破解难题,坚持优质服务,推动全市医疗保险工作取     

医保结算扣款会计处理初探

所谓“医保结算扣款”,是指按现行的医疗保险管理制度,病人在医院就医发生医疗费用以后,只缴纳其自费部分,其余部分应由医疗保险管理机构(以下简称医保)结算的费用,医院于月终按要求汇总列表上报到医保进行结算,医保并未全额结算支付给医院,而是扣除了部分医疗费用。一般来说医     

总量控制下的病种分值结算模式对医院的影响

随着我国社会医疗保险改革创新实践的不断深入,越来越多的医院在医疗保险中处理医疗机构、患者、医保经办机构三方的关系时,选择按病种分值结算的方式结算医疗费用,既在一定程度上激励与约束了医疗服务行为,又能够有力保障参保者的权益,同时也有效促进了医保基金的平稳运行,推动三方和谐共赢,促进了医保事业的良性发展。文章主要从政策设计的影响入手进行探讨,进而从总量控制的角度来分析病种分值结算模式对于医院的影响,以期达到对病种分值结算模式在总量控制下对医院的影响的更深层次的理解。     

职工医疗保险结算办法相关问题探析

随着越来越多的人参加保险,为我国保险事业积累了很大的财富,同时也使更多的参保人受益.文章仅针对职工医疗保险结算办法的相关问题进行探析.     

强化医疗保险基金审计的监督职能——以陕西省为例

随着社会主义市场经济的不断发展以及社会保障需求的不断提高,医疗保险基金作为社会保障的重要组成部分,在维护社会稳定、提高居民身体健康水平方面起着重要作用。如果缺乏对医疗保险基金的有效监督,必将产生极大的隐患。审计作为监督的重要手段,对保障医疗保险基金的合理征缴、合规使用起着不可替代的作用。论文从陕西省医疗保险基金审计的结果出发,发现医疗保险基金管理中存在的问题,进而提出强化医疗保险基金审计监督职能的相关建议。     

医疗保险中的道德风险研究

"看病难""看病贵"一直是制约医疗保险发展的两大难题,而医疗保险中的道德风险又为"看病难""看病贵"提供了继续发展的温床。本文在对医疗保险中道德风险的种类、原因进行研究的基础上,力求探讨规避道德风险的一些措施和建议,为促进医疗保险的合理发展并满足全民的健康需求提供帮助。     

几种医疗保险费用结算办法利弊谈

医疗保险费用结算一直是医疗制度改革的难点、重点。医疗保险制度改革的成功与否,在很大程度上取决于医疗保险结算办法设计得是否合理,既要兼顾医、患、保各方的利益,又要做到设计科学、合理,并易于操作。笔者就当前普遍实行的按项目付费、按总额预付、按定额预付、单病种限价、按病种病例分型付费等几种结算办法进行探讨。     

完善医疗保险制度的途径分析

完善医疗保险制度对维护社会稳定和构建和谐社会具有重要的支撑作用，有助于合理调节社会分配关系，实现效率与公平的结合和统一，提高全民健康水平。现阶段，完善医疗保险制度要通过加快包括医疗保险在内的社会保障立法，整体推进医疗保险体制、医疗卫生体制和药品生产流通体制的改革，提高医疗保险统筹层次和保障水平，调动各方面力量，形成整体合力以及提高医疗保险管理水平等途径来实现。     

地方动态

正1浙江拓宽医疗保险个人账户功能浙江省进一步完善职工医疗保险个人账户政策,扩大个人账户历年结余资金的使用范围。一是允许支付职工参加基本医疗保险门诊统筹的个人缴费部分。二是允许支付基本医疗保险范围外的普通挂号、复制片费、洁齿费、图文报告费、煎药费等合理的医疗服务费用。三是允许支付基本医疗服务项目范围内超过限定支付范围的医疗服务项目费用、基本医疗保险用药范围内超过限定支付范围的药品费用。     

建立合理的企业医疗保险机制思考

随着社会的不断进步,企业不断的快速发展,人力资源需求方便也不断的提升,相应对企业员工利益维护也要十分的重视。医疗保险机制是企业保险中一项比较重要且使用普遍的保险管理机制,与企业员工的切身利益密切相关,因此建立起完善的、合理的、健全的企业医疗保险机制对于企业的长期发展具有一定的重要作用,同时对于维护企业员工的利益也具有非常重要的意义。就目前企业来看,企业的医疗保险机制建设还存在诸多不足,企业应就自身原因来建立合理的企业医疗保险管理机制。     

开发费用比较系统 提高异地报销效率

目前,异地医疗费用审核是按照2009年人社部和财政部《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》执行的。即参保人员短期出差、学习培训或度假期间,在异地发生疾病并就地紧急诊治发生的医疗费用,一般由参保地按当地规定报销。不久前,人社部、财政部、卫计委联合印发的《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》(以下简称《指导意见》),进一步明确了2015年实现地市和省(区、市)范围内异地就医住院费用的直接结算,2016年全面实现跨省"异     

医疗保险个人账户记入比例的探讨与研究

自1999年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险的决定》实施以来,经过几年努力,全国大部分地区建立了社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度,在保障职工基本医疗、控制医疗费合理支出方面发挥了积极作用。但是随着实践的深入,也不可避免地逐渐暴露出一些与医疗保险改革初衷相背离的地方,诸如在医疗保险个人账户记入比例和参保人员年龄段划分上,在职职工与退休人员年龄段划分不细,记入比例太笼统,不太合理,一方面没有根据需要记入比例,另一方面个人账户挤占统筹基金太多。笔者在多年实践的基础上,以青岛市医疗保险改革平稳运行的有关…