医保基金专项检查中对2358份医保住院病历存在问题分析与对策

通过对定点医疗机构医保病人住院病历的检查,对照医保“三个目录”即《药品目录》《诊疗项目目录》《医疗服务 设施范围和支付标准目录》和《河北省医疗服务价格手册》及“医保协议”查找问题,分析原因,探讨时策,规范医疗机构服 务行为,确保医保基金合理使用.方法:时2009年的医保住院病历按照10％的比例随机抽取2358份,由熟悉医保政策,懂医、懂药、懂收费的专家组成检查组,对抽取的住院病历进行检查.结果:发现基本医疗保险基金不予报销的病种划卡住院结算、不合理检查、不合理用药、不合理治疗、不合理收费共五方面的问题,与2008年基金专项检查发现的问题进行比较,大多数定 点医疗机构时2008年基金检查发现的问题进行了整改,其中有10家定点医疗机构人均违规金额呈下降趋势.结论:医保基金专 项检查对规范医疗机构服务行为,确保合理使用医保基金是一项重要举措.     

《医保药品目录》缺陷分析及建议

作为医保三个目录之一的《医保药品目录》,对于规范医保患者合理用药、保障医保基金合理支出发挥了重要作用。但笔者在工作实践中发现,由于医疗服务的特殊性、医药学技术发展较快和医保经办管理工作的不断深化,药品目录逐渐暴露出一些问题。如何正确认识及解决这些问题,将有助于进一步促进和完善医保经办管理工作。     

西城医保监管“亮剑”

如何有效攻克医保监管难题,加强对定点医疗机构的监督管理？北京市西城区人社局创新发展思路,“亮剑”出招,不断提升自身医保管理服务水平的同时,建立若干机制助力解决医疗保险部门对定点医疗机构的互动监管。通过指导定点医疗机构提高费用意识,加大对医疗费用支付的监控管理,以确保医保基金的安全运行。     

新医改下医保支付方式对医院成本核算的影响及其对策

随着医疗保险制度的推广实施,参加医保的人数不断扩大,社会保险基金管理局对医疗机构的监控力度随着医保收入占医院总收入的比例增大而逐渐增强,并对医疗成本的控制、医疗资源的配置、医疗质量的监督起着至关重要的制约或导向作用.社会保险基金管理局作为为患者付费的政府机构,通过与定点医疗机构签订医疗服务协议,可以有效规范医院的医疗行为,医保支付方式改革会对医疗收支盈余产生重要影响.因此,医院要为适应在总额预付管理框架下,以按服务项目付费为基础,预算管理为核心,多种支付方式并存的复合模式做好准备.医保支付方式改革不仅是为了抑制医保费用的过度增长,而且又能促使定点机构加强内部管理,降低医疗成本,提高医疗质量,改善服务态度,让医院从注重创收转变为有效的成本控制.     

医保管理提质增效需沟通先行

国家医保局自成立以来,出台了维护医保基金安全、药品带量采购、医耗联动改革等一系列举措,因此,医院医保管理需将提质增效作为工作重点。提质增效,需要定点医疗机构加强日常数据监控和分析,针对指标异常开展核查工作;严格遵守《基本医疗保险服务协议书》的管理规定;加强打击欺诈骗取医保基金专项工作力度;充分理解医耗联动综合改革项目内涵,合理收费;严格执行医政、药监等部门管理制度。     

研究医保支付方式改革对医院财务管理的影响

医保支付方式改革是确保医保基金真正用于病人必要的医疗救治活动,避免医疗机构引导病人过度检查、过度医疗等医疗不合理行为的重要举措.医保支付方式改革也对医院财务管理带来了较多、较明显的影响,如改变传统的医院财务管理理念、影响医院现金流、对医疗费用控制,同时也增加了医院财务风险.医院财务管理必须进行适当改变,如转变传统财务管...     

针对医疗机构的几大热点问题的医保基金审计思路探析

随着社会保障制度的不断发展和完善,我国在医疗保险基金政策实施范围已经实行了城乡全覆盖,涵盖了针对城镇职工的"城镇职工基本医疗保险基金";针对城镇居民的"城镇居民基本医疗保险基金";针对农村百姓的"新型农村合作医疗基金";以及针对各种急病大病的"城乡大病医保基金,城乡医疗救助基金和疾病应急救助基金"等六种、四大类.医保基金面广量大、涉及责任主体部门多,不仅在管理上是一个难题,在审计方面也存在诸多难点.当前我国正着力建立以电子数据分析为依托,"总体分析、发现疑点、分散核查、系统研究"的新型审计方式开展审计,这种方式在针对医疗机构的医保基金审计中尤为有效,基本能解决过去我们通过传统的手工查错纠弊审计难以发现的不规范行为,促使医疗机构收费更加合理、医保基金使用更加透明、内部管理更加科学规范.本文系对当前医疗机构的医保基金几大热点问题的进行了审计思路探析.     

用标准化为医保服务

为参保人员提供医疗服务的定点医疗机构,是联系参保人员和医疗保险的纽带,也是医保基金的流出通道和医保基金收支平衡的阀门。因此,有效控制医疗费用不合理增长的重要一环是,定点医疗机构--     

优化成都市医保付费总额控制的几点建议

医保付费的总额控制是经办机构管理医疗机构的一种手段,是对定点医疗机构年度医药费用总额进行控制,解决的是统筹基金这块蛋糕有多大,每家医疗机构分多少、怎么分的问题,其控制的核心是不合理费用的增长,让医疗机构达到自律的管理。本文通过对成都市医疗保险付费总额控制做法的研究,并对成都市医保付费总额控制工作中存在的问题尝试提出适当的优化措施。     

珠海：医保药品类别有了“标准库”

3月1日,广东省珠海市颁布了《社会基本医疗保险门诊中额费用病种药品目录》。为确保《药品目录》的顺利实施,该市开发了医保药品类别自动识别信息系统,以《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2004版）中药品的通用名为标准,建立统一的“医保药品类别标准库”。各定点医疗机构在目前使用的药品库中添加药品的通用名,珠海社保中心计算机系统通过该通用名识别药品的医保类别。“医保药品类别标准库”的建立,     

医保动态

天津：医保服务协议考核引入专家评审 从今年起，天津市社保中心在医保协议管理中首次引入专家评审机制。该市基本医疗保险600余家定点医疗机构、100余家定点零售药店考核工作现已全面展开。来自天津市相关部门的20余名专家将对定点零售药店遵守医保政策法规、为医保患者服务等情况进行量化考核，考核合格者将与市社会保险基金管理中心签订下一年度服务协议，考核不合格者将被终止服务协议。具有违规骗保行为的定点医疗机构、     

医保支付方式改革与医疗服务供给——来自四川省A市医保总额控制的证据

医保支付方式改革是全面深化医药体制改革的重要问题,对于控制医疗费用上涨和改善医疗服务质量有重要意义。本文使用医疗机构数据和住院患者数据,采用双重差分法研究了四川省A市2016年推行医保总额控制对医疗服务供给的影响。研究发现,医保总额控制的控费效果在不同类型医疗机构间存在异质性,基层卫生服务机构和一级及未定级医院的多个细分项费用上升,二级医院总费用显著降低,三级医院的控费努力表现为将手术治疗替换为非手术治疗。此外,基层卫生服务机构的规模扩大,实有床位数和住院人次数明显上升;二级医院的医疗服务效率提高,住院天数降低且住院人次数增加。最后,三级医院的医疗服务质量改善,但基层卫生服务机构和一级及未定级医院的医疗服务质量有降低的风险。研究结果表明,医保总额控制的控费效果有限,并需要警惕新的激励扭曲。     

飞行检查对医保基金监管的启示

飞行检查,是指国家医疗保障局(以下称国家医保局)对全国范围内定点医药机构和经办机构及其工作人员、参保人员等单位和个人涉及医疗保障基金使用行为开展的不预先告知的监督检查.它是一项行之有效的基金监管工作机制,已经成为医保部门震慑各类欺诈骗保、违法违规使用基金行为的一把"利剑".笔者拟以医保飞行检查为切入点,分析目前医保基金...     

医保经办机构如何向两定机构追讨违约金

主持人: 《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第2号)第三十八条规定,经办机构发现定点医疗机构存在违反协议约定情形的,可按协议约定要求定点医疗机构支付违约金;《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第3号)第三十五条规定,经办机构发现定点零售药店存在违反医保协议约定情形的,可按医保协议约...     

加强医疗保险基金监督管理的思考

随着城镇职工、城乡居民医保、学生医疗保险的全面实施,医保基金的使用量越来越大,医保基金的管理显得尤为重要。认为要加大医保基金监督管理力度,规范医疗机构服务行为,确保医保基金的安全,提高医保基金的使用效率。     

医院医保管理的民意调查与需求分析——基于成都市温江区1300余份问卷的实证研究

全民医保背景下,如何通过完善医院医保管理来提升医保基金使用的质量和效率,是医保基金有效供给和费用控制中急需解决的现实问题。完善医院医保管理应以现状和需求为基础。本文以成都市温江区31家定点医院为样本,对各类医院的医保管理满意度进行了实地调查,得出整体满意度较高和各类医院间和不同指标间存在差异的结论。在此基础上,对参保人进行了医保管理政策认知和需求的调查,分析了参保人的政策认知程度和需求偏好,提出增强对基层医院的扶持、实施医疗保险政策有针对性的宣传、完善定点医疗机构的服务管理和加强对医疗服务机构的监管的建议。     

广西医保分级管理初探

长久以来,医疗服务监管一直存在着诸多难点。如何在各地普遍建立定点医疗机构协议管理制度的基础上,构建起医保对医疗服务的考核评价体系,同时也赋予医院更多自我管理的空间,是新医改对医保管理提出的更高要求。而分级管理制度作为医保协议管理考核工作的延续,将成为今后加强医疗服务监管的重要抓手。     

智能化医保监管在医院医保工作中的应用探讨

随着时代的发展,我国医疗保障制度的改革不断深化,对医保基金智能监管的重视程度也在不断提高。加强医保基金智能监管可以有效提高医保工作人员的工作效率,也对我国医保工作的规范化、智能化进程具有较大作用。在此背景下,文章首先对智能化医保监管的重要性进行了简要阐述,然后明确智能审核系统与医疗服务的运行过程及关系,接着分析智能审核系统在医疗服务中的意义,最后对智能化医保监管在医院医保工作中的应用进行了详细探讨。     

医保的“守夜人”角色——国外医疗保险基金监督实践与启示

随着我国全民医保制度的逐步实施,商业补充医疗保险渐次引入,医疗服务竞争性格局初步形成。为确保医疗保险基金规范高效运行及医疗服务市场的公平竞争,医保基金监督的重要性日益增强。深入了解国外医疗保险基金监督现状及其发展方向,对于科学构建适合我国国情的医保基金监督体系,确定我国医保基金监督基本布局,具有较强的现实意义。     

为什么是执业医师？——“转变”从医保医师开始

一直以来,医保管理部门跟定点医疗机构签订医疗服务协议都是医保监管的惯例。但近年来,医保管理部门直接跟执业医师签订医疗服务协议、或者建立医保执业医师库等监管形式开始呈现出燎原之势。