基于单病种付费的医保付费方式改革初探

基本医疗保险制度建立以来,医疗保险付费方式就一直随着实践的深入而不断完善。湖北省鄂州市作为全国16家公立医院改革试点市之一,将临床路径管理上的单病种付费作为付费方式改革的切入点,而如何通过付费方式改革,     

A医院单病种付费管理办法探究

为推进医保、农保付费方式的改革,A医院自2016年11月开始,在住院部推行单病种付费制度,开展和实施单病种付费管理宣传工作,进行软件更新,于2017年1月开始进行试运行、试结算,1月份已有26位单病种付费人员。这是改革医院现行付费制度、有效的控制就医费用不合理增长的一项重要措施,在工作中积累一定的经验,为我市推行医疗付费改革做出了努力。     

竹山：单病种限额付费缓解“看病贵”

近日,湖北省竹山县对城镇基本医疗保险住院费用实施单病种限额付费制度。该县医保部门对部分病种住院费用进行了逐项统计分析,测算出各单病种各项医疗项目占总费用的百分比,与定点医疗机构沟通,对腹股沟疝、胆囊结石及胆囊炎、子宫肌瘤等14种疾病实行单病种限额付费。上述疾病在不同级别医院规定一个限额标准,     

费用结算：单病种不排斥DRG

DRG是美国以及很多西方国家在医疗保险中最具代表性的支付方式。该项付费方式不再以疾病的诊断确定付费额度，而是以疾病的分组进行付费，并结合医院的医疗成本支出和利润比例，确定疾病分组支付标准。基核心内容就是将具有相同诊治特性、诊治手段和费用相近的疾病分为一组。     

南昌：按病种分值付费

医保制度改革成功与否的关键之一就是付费办法是否科学合理。2001年起南昌不断探索医保费用支付方式,经历了＂定额付费、病种追加＂和＂定额＋直补＋追加直补＂的两个阶段,从2013年1月起,形成了通过预算管理,在总量控制下的病种分值付费办法。     

镇江付费:以患者为核心

医疗保险结算办法的核心取向在于促进医、患、保三方实现利益均衡。镇江市在全国最早启动医保制度改革,医保支付方式在探索实践中,结合实际情况和发现的问题不断改进,逐步建立了一套总额预算下的以"就诊人头"为核心、多种支付方式相结合的复合式付费制度,形成了较为完善的医疗费用支付和质量管控体系。     

医保DRG付费方式下公立医院绩效改革的难点与对策探讨

随着医保DRG（诊断相关分组）付费方式的推广,公立医院面临着严峻的绩效改革挑战。本文首先明确了DRG付费方式的定义和特点,然后深入探讨了DRG付费方式下公立医院绩效改革的难点,包括绩效评估问题、医疗服务质量与成本控制的冲突、医疗人力资源管理的困扰、医疗服务供需不平衡的挑战以及病案编码与DRG分组的准确性问题。针对这些难点,提出了一系列改革对策和实施策略,包括引入差异化绩效工资机制、综合考虑绩效改革与医疗质量的关系、改革医疗人力资源管理模式、平衡医疗服务供需、提升病案编码与DRG分组的准确性、加强信息系统建设和数据质量保障以及完善激励机制和管理体系等。希望本文的研究成果能够为公立医院在DRG付费方式下的绩效改革提供理论指导和实践参考。     

总额控制之下的医保付费方式改革

目前,我国基本确立了总额控制下的多种付费方式综合运用的支付制度构架。总额控制作为支付制度的基础,其建立是付费方式改革的开始,任重道远。从国际医保付费方式演变看,从后付向预付制转变是公认的发展趋势,也是我国医保付费方式改革的方向。准确把握预付与后付的本质区别,认识预付制所传递的核心理念,明晰各种付费方式演变的内在动因及其支撑条件,是寻找适合我国国情的付费方式组合,正确把握付费方式改革节奏的前提。     

DIP付费模式下的县级公立医院经济运营管理体系建设——以A医院为例

根据新医改的要求,DRG/DIP支付方式改革在全国所有统筹地区全面展开。医保统筹支付成为确保医疗机构服务质量的有效手段,能够大幅提升医保基金的覆盖范围和使用效率,关系着亿万群众切身利益。新医改明确要探索以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式并设定统筹地区的开展比例。不论是顺应新医改的要求,还是出于自身高质量发展的考量,越来越多的公立医院已经陆续开始了对医保支付方式改革的探索和实践。     

医保付费改革让医生做减法

长期以来,我国的医保付费一直是按服务项目进行的。这是世界上最落后的医保付费方式,也是一种浪费型医疗制度,即医生做一个项目,医保就付一次费。医生做得越多、浪费越多,获利也就越多。其弊端主要是出现了多用药多获利,多消耗多获利,多检查多获利的现象。我国现行的按服务项目付费属于后付制,因此使得节约没好处,浪费有收益。在这种畸形的激励机制下,医生总倾向于做加法,从而导致过度医疗、小病大治、分解收费等乱象屡禁不     

倒逼改革

北京启动按病种分组付费试点,倒逼医院改革!在事关医改的声音比较繁杂的这个夏天,北京的医改新举措着实让媒体在9月兴奋了一把。原因很简单：医保的付费方式改革与进度迟缓的公立医院改革发生了＂瓜葛＂,媒体都期待着前者对后者的催化。＂三改并举＂的事情说了很多年,但是进展不是很理想。三个领域各自都有一部分改革,公认的是医疗保险改革步子更快一些。截至去年底,城镇基本医疗保险参保人数达到了4.3亿人,加之新农合参合的8.3亿人,医保制度总覆盖人数超过了12.6亿人。     

手拿“线路图”看病不糊涂——山东济宁市单病种付费探索与启示

如何充分发挥付费方式在规范医疗服务行为方面的积极作用是医疗保险经办机构必须面对的一个重要课题。自2001年以来,山东省济宁市社会医疗保险处以缓解参保人员"看病难、看病贵"问题为切入点,逐步转变按项目付费的传统模式,积极开展了以临床路径为基础的单病种付费探索,避免了大处     

DRG：医保付费的方向

医疗保险付费方式是个很技术性的问题，却是医疗保险管理的核心问题，甚至也是整个医改的重要环节。医改方案迟迟不露面，而有关医疗保险制度的推进和完善却一直在紧锣密鼓地开展。2007年12月10日，一场由中国医疗保险研究会主持的医疗保险费用结算办法研讨会在北京召开，来自政府部门、学界，以及医疗机构、医保经办机构的专家和学者百余人参会，部分领导和专家就医保付费方式展开了激烈的交锋。     

按病种付费对医疗服务行为的影响及效果初探

按病种付费是医保支付方式改革的成果之一,它通过制定预付标准来控制医疗提供者的总支出,使医疗服务提供方与付费方共担经济风险,从而影响定点医疗机构的医疗行为。众所周知,医疗资源过度利用与医疗费用不合理上涨,是医疗保险制度在运行过程中所遭遇的挑战。在按病种付费的支付方式下,医疗保险经办机构根据与定点医院协议所确定的平均人次费用标准,按定点医院收治病人的数量向其支付医疗费用。     

商业补充医疗险 为何举步维艰——发展商业补充医疗险存在的问题、原因及解决办法

按照国家构建城镇职工基本医疗保险制度的设想，在建立基本医疗保险制度的同时，为了不影响一些特定行业和部分企业原有较高的医疗保障水平，允许企业在参加基本医疗保险的基础上建立企业补充医疗保险，这一设想被明确写进国发[1998]44号文并明列费用支付项目和具体额度，学术界将这一规定解释为补充医疗保险，与基本医疗保险合称“多层次”医疗保险。     

预算管理下的支付方式改革

国内外在医保支付方式上都在不停探索。人社部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》明确要求,结合基金预算管理加强付费总额控制,付费方式改革要以建立和完善基金预算管理为基础。国际上,医保付费方式改革的趋势首先就是对医院进行总额预算管理。做好预算管理,可以让支付方式更具前瞻性和计划性。为此,笔者试图从支付方式和预算管理研究入手,以江苏省医疗保险实践为基础,找到医保基金可持续运行的良方。     

北京市基本医疗保险制度执行情况调查——来自北京市502名参保职工的数据分析

本文通过对北京市502名市民的参保率、医疗费用支出、医疗费用报销、医疗负担、满意度等问题的调查。分析了目前北京市基本医疗保险制度执行情况，并对医保改革的内容提出了建议。     

医院如何适应医保支付方式改革

医疗保险费用支付方式改革发展方向是建立混合、多元化的费用支付体系．“预付制”将代替“后付制”,并逐步实施DRGs。那么——     

医保支付制度改革对医院管理的影响与对策研究

伴随着国内科学技术的进步,与社会经济的发展,医疗事业也得到了显著的提升,而社会经济形式的不断转变,也促使了医疗事业的改革浪潮.医疗事业改革中重要的一项是医疗保险,而改革中所涉及到的关键点是支付方式的改革,现阶段的支付方式需要应对医疗事业发展需求,做出改革与优化.其目的是规划医院的财务管理,同时也在一定程度上保护患者的利益.文中主要讲述的是医保支付制度进行改革的必要性、医保制度改革对医院管理造成的影响,以及院方该如何进行医保支付制度的有效改革,通过对医保支付制度改革整体的分析,总结理论经验,为医疗事业的改革举措提供理论参考意见.     

医保总额控制实践中的困惑与思考

总额控制是我国医疗保险支付制度的核心,浙江省结合县级公立医院改革工作,在全省推行总额控制下多种付费方式综合运用的支付制度。通过对6个县总额控制的试点,我们既取得了经验,