医保接口系统在住院收费中的应用与研究

随着医疗体制改革的发展,在城镇实现了基本医保全覆盖。大、中城市医院的住院患者中医保患者的比重越来越高,为了方便医疗保险机构和医院管理的需要,医院信息系统和地方医保住院收费系统之间必须建立起有效连接,在这形势下,医保接口系统应运而生,医保接口的应用大大提高了住院收费、核算工作的效率,同时,也存在一些不足之处,本文主要介绍应用医保接口系统的必要性、在实际应用中的存在的一些问题以及对如何解决这些问题的探索。     

医保经办体制改革亟须“三突破”

在医保行政体制改革基本完成之后,经办体制改革已经提上议事日程。面临新医保、新形势、新任务,医保经办体制改革面临新的挑战,亟须新的突破。医改对医保经办职能期望发生了重大变化。医保经办机构主要职能是参保登记、基金管理、费用结算、协议管理,这一职能定位是基于医保作为社会保险属性的闭环管理设定的.     

医院医保基金使用存在的问题及其对策

近年来,我国医疗保险制度改革不断深入,医院医保基金建设取得显著成绩。但是,医院医保基金使用仍然面临不少问题,如部分医院医保基金不够用、资金流失较为严重、财政补贴到位率偏低等。因此,须改进医院内部医保基金管理,加强医院内部对医保基金使用监管,提高医院医保基金部门服务水平,实现医保基金的科学管理,从而使医患矛盾得到有效缓解。     

加强医疗保险基金监督管理的思考

随着城镇职工、城乡居民医保、学生医疗保险的全面实施,医保基金的使用量越来越大,医保基金的管理显得尤为重要。认为要加大医保基金监督管理力度,规范医疗机构服务行为,确保医保基金的安全,提高医保基金的使用效率。     

医保基金专项检查中对2358份医保住院病历存在问题分析与对策

通过对定点医疗机构医保病人住院病历的检查,对照医保"三个目录"即《药品目录》《诊疗项目目录》《医疗服务设施范围和支付标准目录》和《河北省医疗服务价格手册》及"医保协议"查找问题,分析原因,探讨对策,规范医疗机构服务行为,确保医保基金合理使用。方法:对2009年的医保住院病历按照10%的比例随机抽取2358份,由熟悉医保政策,懂医、懂药、懂收费的专家组成检查组,对抽取的住院病历进行检查。结果:发现基本医疗保险基金不予报销的病种划卡住院结算、不合理检查、不合理用药、不合理治疗、不合理收费共五方面的问题,与2008年基金专项检查发现的问题进行比较,大多数定点医疗机构对2008年基金检查发现的问题进行了整改,其中有10家定点医疗机构人均违规金额呈下降趋势。结论:医保基金专项检查对规范医疗机构服务行为,确保合理使用医保基金是一项重要举措。     

医保基金专项检查中对2358份医保住院病历存在问题分析与对策

通过对定点医疗机构医保病人住院病历的检查,对照医保“三个目录”即《药品目录》《诊疗项目目录》《医疗服务 设施范围和支付标准目录》和《河北省医疗服务价格手册》及“医保协议”查找问题,分析原因,探讨时策,规范医疗机构服 务行为,确保医保基金合理使用.方法:时2009年的医保住院病历按照10％的比例随机抽取2358份,由熟悉医保政策,懂医、懂药、懂收费的专家组成检查组,对抽取的住院病历进行检查.结果:发现基本医疗保险基金不予报销的病种划卡住院结算、不合理检查、不合理用药、不合理治疗、不合理收费共五方面的问题,与2008年基金专项检查发现的问题进行比较,大多数定 点医疗机构时2008年基金检查发现的问题进行了整改,其中有10家定点医疗机构人均违规金额呈下降趋势.结论:医保基金专 项检查对规范医疗机构服务行为,确保合理使用医保基金是一项重要举措.     

加强医疗保险基金监督管理的思考

随着城镇职工、城乡居民医保、学生医疗保险的全面实施，医保基金的使用量越来越大，医保基金的管理显得尤为重要。笔者针对当前医保监管中存在的问题，提以下几点建议：一、建立医保监管队伍。加大医保基金监管力度 （一）成立医保监管专管员队伍。     

医保基金风险控制之道

医保基金是医疗保险制度的生命线和经济基础,基金的平衡直接关系到医保制度改革的成败。覆盖人群的日益庞大为医保基金带来了稳定的收入来源,而医疗支出的刚性和当期的不确定性容易使管理部门在基金运行上以追求平衡为先导,而基金运行效率位其次,这导致医保统筹基金的“蛋糕”越做越大。在这种表象背后,我们不能高枕无忧,要看到平静下面暗流涌动,要在基金平衡运行中寻求效率、抵御风险。     

运用现有法规减少医保基金损失浅议

在实施城镇职工医疗保险过程中。法律滞后困扰着医保工作的开展。医保情况千变万化，通过学习各种法律知识、财会知识、医学知识，可在不起眼的细节中发现新情况，了解新动态，提出新措施，解决新问题，为医疗保险把好关，守好门，减少基金流失。保证医疗保险的良性运行。     

全民医保：梦想与现实

目前,新疆医保基金高位运行,但区本级职工报销比例相对较高,医保经办机构如何应对？《协议管理：从一纸文书到一道“军规”》,展示了新疆在医保协议上管理的“两难”探索。     

浅析医院开展医保基金内部审计的思路

以往医院内部审计部门多关注的是医院内部财务收支等情形,对医保资金合规使用涉及不够。随着医保改革、医保基金监管不断深入,医院内部审计也需要紧跟时代步伐,加强对医院医保基金运营情况监督审计。笔者结合工作实际分析了医院开展医保基金内部审计的基本思路和系统化监督措施。     

加强医保基金全面预算绩效管理的对策

医保基金全面预算绩效管理是当前我国医保治理的重要组成部分,也是我国进行医保改革的一个重要环节。首先阐述了医保基金全面预算绩效管理的原则,其次详细分析了医保基金全面预算绩效管理存在的问题,最后提出了加强和完善医保基金全面预算绩效管理的对策。     

大病保险制度推广对各地城居医保基金可持续性的影响

本文基于大病保险和城镇居民基本医疗保险融资一体化的视角,综合考量医疗费用增长水平、保障水平、保障范围等多重因素,对我国31个省、市、自治区的城镇居民医保体系的可持续性进行动态预测,评估大病保险推广对我国城镇居民医保制度的基金收支带来的平衡风险。测算发现,在不同的假设之下,到2015年,我国最少有9个省市、最多达到15个省市出现城镇居民医保基金累计结余赤字,城镇居民医保基金累计结余最低将出现13.63亿元的赤字。为保证城镇居民医保制度的可持续性,需优化城镇居民基本医疗保险和大病保险的保障水平,合理确定保障范围,有效控制医疗费用增长。     

加强医保基金使用监管 提高医保基金使用效益

随着我国医疗保险制度的不断深化,医保基金建设取得了卓越的成效。但在其基金使用过程中,依然存在着诸多问题,比如医保基金使用浪费。加强医保基金使用监管,提升医保基金管理部门服务水平,增强医保基金使用效益的同时还可以避免出现医患矛盾。     

智能化医保监管在医院医保工作中的应用探讨

随着时代的发展,我国医疗保障制度的改革不断深化,对医保基金智能监管的重视程度也在不断提高。加强医保基金智能监管可以有效提高医保工作人员的工作效率,也对我国医保工作的规范化、智能化进程具有较大作用。在此背景下,文章首先对智能化医保监管的重要性进行了简要阐述,然后明确智能审核系统与医疗服务的运行过程及关系,接着分析智能审核系统在医疗服务中的意义,最后对智能化医保监管在医院医保工作中的应用进行了详细探讨。     

提高医保基金管理效益的财务研究

社会医疗保险是一项巨大的民生工程,经过多年的运行,已经初步达到了预期目的,但尚有许多亟待完善的地方;同时在发展过程中又会面临许多新的问题和挑战,需要用新的举措予以应对,这些问题比较集中地体现在医保基金所涉各方的利益平衡、均衡医疗资源、医保基金城乡统筹、医保基金收支平衡和安全运行、弱势群体就医权益的保护等五个方面。为此,以财务视角的研究方法进行深度分析,从而找出相应的解决措施,推进医保基金管理更加科学化、效益最优化。     

大数据环境的医保基金数字化审计研究

社会保障基金有利于经济增长,对于社会的和谐稳定发展具有重要的意义。而医保基金作为社会保障基金的重要内容,在对其进行审计处理中,要根据国家的相关政策方针,审计机关要对基金的具体应用、筹集等相关内容进行综合性的监督管理,检验基金应用以及筹集的真实性、合法性。全面落实审计工作,可以有效规范医保基金应用,降低违规操作的问题出现。合理应用大数据等技术进行数字化的基金审计,可以有效提高工作效率,降低安全风险。医保基金的主要职能就是保障广大人民群众的根本性利益,在时代的发展中,大数据等技术的发展在一定程度上提高了医保基金管理的综合质量,通过智能化、数字化的方式进行综合的管理,可以有效实现医保基金数字化审计发展,有利于提高资金管理的综合能力以及水平。本文主要对医保基金审计难点进行了分析,阐述了大数据环境中医保基金审计数字化建设意义与特征,综合实际状况对大数据环境中医保基金数字化审计的主要模式进行了分析,探究了医保基金数字化审计的内容以及流程,以供参考。     

国外医保医师监管镜鉴

在各国的医疗保障体系中，医疗保险基金的合理分配和使用一直是医保管理的重点。医生是医保基金最直接的“支配人”，对其有效控制才能杜绝诈骗、浪费医保基金等行为。目前，部分国家已发展出较为完善的医师管理体制机制。他们的经验对我国探索医保医师监管具有借鉴意义。     

医疗保障经办机构内控制度建设的实践困境与路径优化——基于G省的实地调研

内部控制作为医疗保障经办机构对系统内部职能部门及工作人员从事医疗保障管理服务工作及业务行为进行规范、监督和评价的方法、程序、措施的总称,关乎医保政策正确规范执行、医保基金安全可持续发展和全民健康水平。本文以G省为调研对象,梳理总结医疗保障经办机构在组织建设、业务运行、财务控制、信息和监督方面的内控制度建设成效,并深度挖掘和剖析内控制度建设的实践困境。发现存在人力资源短缺、内控职能认识模糊、建设体制未能理顺、征缴业务管理、定点医药机构费用结算环节容易滋生重大基金监管违规风险、医保信息控制系统不完善,以及内控监督结果运用力度不够等问题。最后从加大内控人才队伍建设、强化职能定位、规范并加强对基金运行重点环节的监督力度,以及加大结果运用力度等方面提出路径优化建议。     

城镇职工医保基金结余问题与基金费用给付模式协同研究——基于某省W区的实证研究

职工医保统筹基金的结余水平与基金所采取的费用给付模式息息相关,城镇职工医保费用给付运营模式决定着统筹基金的结余水平应当保持在什么样的水平。本文以审计人员特有的视角,利用大数据分析技术及审计成果将职工医保基金结余进一步细分为个人账户结余与统筹基金结余进行研究,通过审计研究成果与政策规定的冲突以及职工医保与城乡医保基金相互之间的比较,分析基金结余研究的关键因素,进而探讨医保统筹基金费用给付模式,并就现阶段我国执行现收现付制加弱积累制混合模式的历史原因及现实因素作进一步的深入分析,最后基于人口老龄化背景下缓解职工医保收支恶化趋势提出相应的对策与建议。