医保经办体制改革亟须“三突破”

在医保行政体制改革基本完成之后,经办体制改革已经提上议事日程。面临新医保、新形势、新任务,医保经办体制改革面临新的挑战,亟须新的突破。医改对医保经办职能期望发生了重大变化。医保经办机构主要职能是参保登记、基金管理、费用结算、协议管理,这一职能定位是基于医保作为社会保险属性的闭环管理设定的.     

我国社会医疗保险基金会计信息披露问题探讨

社会医疗保险基金是指国家为保障参保人员的基本医疗,由医疗保险经办机构按国家有关规定,向单位和个人筹集用于基本医疗保险的专项基金。根据社会保险法等法律法规的相关规定,医保经办机构具有向社会定期公布医保基金收入、支出和结余等情况的责任和义务,但在实际工作中,医保基金会计信息披露仍存在诸多的问题,本文对这些问题进行了深入地剖析,并提出了完善医保基金会计信息揭露的具体措施。     

体系建设很重要

党的十八大对社会保障体系建设明确提出了“全覆盖”“建立更加便民陕捷的服务体系”以及“增强公平性、适应流动性、保证可持续性”等目标。从医保经办的工作看，这些新目标应该如何实现？要实现新目标，医保经办的体系建设很重要。首先是健全医疗保险服务体系。着力点在于提升医疗保险经办管理服务的公平可及性，促进医疗保险基金的健康可持续发展，打造规范有序、精确细致的经办管理服务体系。     

医疗保险医院管理的“三驾马车”

我国城镇基本医疗保险制度实施十余年，对医院医保管理始终是经办机构的重头戏。一方面，参保人员的医保待遇必须通过医院提供医疗服务才能实现；另一方面，医保政策又必须通过医院才能贯彻落实。同时，医院还是实现医保基金合理支出的关键环节。尤其是近年来，医保管理的重点逐步从制度建设和扩幅向精确管理和费用控制转移，医院管理的重要性更加凸现。     

医疗保障经办机构内控制度建设的实践困境与路径优化——基于G省的实地调研

内部控制作为医疗保障经办机构对系统内部职能部门及工作人员从事医疗保障管理服务工作及业务行为进行规范、监督和评价的方法、程序、措施的总称,关乎医保政策正确规范执行、医保基金安全可持续发展和全民健康水平。本文以G省为调研对象,梳理总结医疗保障经办机构在组织建设、业务运行、财务控制、信息和监督方面的内控制度建设成效,并深度挖掘和剖析内控制度建设的实践困境。发现存在人力资源短缺、内控职能认识模糊、建设体制未能理顺、征缴业务管理、定点医药机构费用结算环节容易滋生重大基金监管违规风险、医保信息控制系统不完善,以及内控监督结果运用力度不够等问题。最后从加大内控人才队伍建设、强化职能定位、规范并加强对基金运行重点环节的监督力度,以及加大结果运用力度等方面提出路径优化建议。     

经办机构内部控制的途径

完善的内部控制制度,是规范经办机构各种行为,实施自动防错、查错和纠错,实现自我约束、自我控制的重要手段。为切实做好这项工作,笔者提出如下设想和建议: 建立经办工作标准。养老保险经办工作是一个以基金管理为核心,多方位集成的整体,从内容看应包含业务经办,基金管理与财务管理,离退休人     

浅议如何在社会保险经办中加强内部控制工作

社会保险基金是老百姓的养命钱,关系着社会的和谐稳定,社会保险经办机构是社会保险基金征收、拨付、管理的主要职能部门,社会保险经办部门的内部控制水平的高低,直接影响着社保基金安全。本文通过调研分析连云港市企业养老保险经办机构内部控制工作现状,探讨如何建立一个运作规范、管理科学、监控有效、考评严格的内部控制体系,从而促进社会保险各项经办工作。     

基本医疗保险经办服务满意度及优化路径研究——基于镇江、东莞、成都、神木、银川的实证分析

经办服务关系着基本医疗保险的可及性,城乡居民对于基本医疗保险经办服务的满意程度是衡量全民医保实施效果的重要指标。本文基于基本医疗保险经办问题的部门之争和学界讨论,通过对镇江、东莞、成都、神木、银川五地城乡居民医保经办服务满意度的调查,采用描述性分析、交互分析、二元Logistic回归分析,研究发现我国医保经办服务存在着整体满意度较低、医保经办管理主体混乱、各地经办服务水平参差不齐等问题。因此,优化我国医保经办服务的路径在于,整合医保经办机构,引入商业保险公司参与医保经办服务,建立医保经办机构同医疗服务方谈判机制,落实医保关系的转移接续,加强医保系统信息化建设,优化医疗服务水平。     

飞行检查对医保基金监管的启示

飞行检查,是指国家医疗保障局(以下称国家医保局)对全国范围内定点医药机构和经办机构及其工作人员、参保人员等单位和个人涉及医疗保障基金使用行为开展的不预先告知的监督检查.它是一项行之有效的基金监管工作机制,已经成为医保部门震慑各类欺诈骗保、违法违规使用基金行为的一把"利剑".笔者拟以医保飞行检查为切入点,分析目前医保基金...     

打造系统集成、协同高效的“海南样板”

<正>海南省社保医保经办机构全面贯彻落实党的二十大精神，顺应新时代新要求，展现新担当新作为，推动海南省社保医保经办事业高质量、可持续发展。积极应对人口老龄化实现老有所养、病有所医党的二十大报告提出实施积极应对人口老龄化国家战略。社会保障是应对人口老龄化的重要制度安排。社保医保部门必须主动作为、不辱使命。     

医保监管瞄准过度医疗

医保经办机构的核心职能是加强医保基金管理,控制医疗费用。而过度医疗的实质其实就是技术套保,是医生借助处方权作出的看似合理合法的隐性套保行为。     

医保谈判机制亟待解决的三大问题

医疗保险谈判机制是控制医保基金支出过决增长、提高医保基金使用效率的一项行之有效的制度。我国新一轮医改也已明确提出，要“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用”。新医改实施4年来，不少地区对建立医保谈判机制积极探索，也取得了一些效果，但很有限，远没有形成一种机制。笔者认为，     

社保机构能否依据协议等对“两定”机构进行处罚

定点协议是基本医疗保险机构对定点医疗机构与定点药店进行管理的重要依据。社保(医保)机构是"两定"机构的主要管理主体。"两定"机构存在违规医疗、售药等行为的,社保(医保)经办机构能否对其进行处罚,主要依据是什么?会诊意见观点一社保经办机构不能依据协议等对"两定"机构进行处罚View1理由《社会保险法》第八十七条规定:社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令     

试析基层医疗保险经办机构基金的内部控制管理

本篇文章首先对加强基层医疗保险经办机构内部控制管理的必要性进行阐述,从基层医疗保险经办机构管理工作人员数量匮乏、信息管理体系比较落后、缺少完善的管理机制三个方面入手,对当前基层医疗保险经办机构基金的内部控制管理存在的主要问题进行解析,并以此为依据,提出加强基层医疗保险经办机构基金的内部控制管理的有效措施.希望通过本文的阐述,可以给相关领域提供些许的参考.     

运行分析“双城”记

基金运行、医保政策和医保经办管理,是医疗保险的重要构件。一个统筹地区的医保系统,往往存在于更高层次的政治、经济、文化、社会大系统之下。     

加强社保机构内部控制的思考

一、加强社保机构内部控制的重要性 (一)是市场经济发展的需要.实践证明,切实加强社会保险内部控制工作,是确保基金安全的本质要求,也是规范经办业务、保证社会保险各项工作顺利开展的重要举措.劳动和社会保障部高度重视,出台了劳社部发[2007]2号<社会保险经办机构内部控制暂行办法>,指导社保机构建立健全内控制度,规范经办业务工作,完善财务管理制度,优化操作流程,确保社会保险基金安全.     

《医保药品目录》缺陷分析及建议

作为医保三个目录之一的《医保药品目录》,对于规范医保患者合理用药、保障医保基金合理支出发挥了重要作用。但笔者在工作实践中发现,由于医疗服务的特殊性、医药学技术发展较快和医保经办管理工作的不断深化,药品目录逐渐暴露出一些问题。如何正确认识及解决这些问题,将有助于进一步促进和完善医保经办管理工作。     

浅谈医保均值结算方式对医院的影响和对策

面对医保经办机构实行的医保付费方式改革,定点医院的医保管理要以此为契机,建立健全参保患者住院费用监控制度,加强医疗质量效益管理,通过集中招标降低高耗材成本,节约医疗费用,保证医保基金安全和定点医院利益,形成医保与医院良性互动的局面。     

全民医保：梦想与现实

目前,新疆医保基金高位运行,但区本级职工报销比例相对较高,医保经办机构如何应对？《协议管理：从一纸文书到一道“军规”》,展示了新疆在医保协议上管理的“两难”探索。     

浅谈医保均值结算方式对医院的影响和对策

面对医保经办机构实行的医保付费方式改革,定点医院的医保管理要以此为契机,建立健全参保患者住院费用监控制度,加强医疗质量效益管理,通过集中招标降低高耗材成本,节约医疗费用,保证医保基金安全和定点医院利益,形成医保与医院良性互动的局面.