规范内控 构筑“防火墙”

完善的内部控制制度是医保经办机构规范经办业务，实现自我约束、自动预警、自行纠错的重要手段，也是加强医保经办机构能力建设的重要内容，更是实现经办机构廉洁自律的重要环节，对确保医保基金安全有着重要的意义。如何构建有效的医保经办机构内控机制，筑起一道医保基金内部“防火墙”成了当务之急。     

医保经办体制改革亟须“三突破”

在医保行政体制改革基本完成之后,经办体制改革已经提上议事日程。面临新医保、新形势、新任务,医保经办体制改革面临新的挑战,亟须新的突破。医改对医保经办职能期望发生了重大变化。医保经办机构主要职能是参保登记、基金管理、费用结算、协议管理,这一职能定位是基于医保作为社会保险属性的闭环管理设定的.     

大学生医保也待“提质”——三位一体构建大学生医保体系——以武汉市为例

“将在校大学生全部纳入城镇居民医保范围”是我国现行的医保政策之一。随着地方具体措施陆续出台,大学生被纳入居民医保,打破了以往以学校为单位管理经费和服务的限制。由人力资源和社会保障部门的医保经办机构统一管理,不仅让大学生医保在资金上更有保障,更为重要的是,现在大学生参加居民医保的范围包括各类全日制普通高等学校（包括民办高校）,使“计划外”学生有了医保,提升了整个大学生群体的医保公平性。     

医保“一卡通”难题待破

近期,各地纷纷开展社会保障卡医保“一卡通”项目建设,这在一定程度上缓解了参保人员跨统筹地区就医难的问题。但“一卡通”不仅对信息技术提出了要求,同时也对现有医疗保险政策体系、管理经办规程带来了极大的挑战,特别是在不能打破现有医疗保险属地管理的前提下,实施“一卡通”面临着不同统筹地区社会保险行政部门、医保经办机构、定点机构之间的法律地位、费用清算、责任追究等相关问题。笔者试从参保管理、定点管理、违规稽核等角度对“一卡通”实施以后可能出现的相关管理服务问题进行分析。     

南昌：做好政策的“速递员”

受制于经办能力的限制,许多地方的居民医保优惠政策因为没有好的落实途径而让参保人员不能充分享受。南昌市西湖区医保局充分利用信息化手段把政策实惠“速递”到了参保人员的手中,同时其人性化的经办服务理念也大大提升了制度吸引力——     

大学生医保也待“提质”

"将在校大学生全部纳入城镇居民医保范围"是我国现行的医保政策之一。随着地方具体措施陆续出台,大学生被纳入居民医保,打破了以往以学校为单位管理经费和服务的限制。由人力资源和社会保障部门的医保经办机构统一管理,不仅让大学生医保在资金上更有保障,更为重要的是,现在大学生参加居民医保的范围包括各类全日制普通高等学校(包括民办高校),使"计划外"学生有了医     

“补”“延”两难源于制度安排缺陷

面对一位打工22年，参加养老保险并缴费近12年，退休后不能领取国家基本养老金的农民工易成芳，地方社会保险经办机构（以下简称“社保机构”）既不接受其补缴申请（只有本省人员才有这个权利），     

破与立的抉择——经办资源整合改革燎原：恩施：“五险合一”之路

办一次养老、医疗、失业、工伤和生育等社会保险业务，需要来回跑多个经办机构，给参保群众带来诸多不便……这是许多地方多头管理的社保经办模式下的真实写照。“记录一生、服务一生、保障一生”是社保经办机构的服务宗旨，然而按险种分设、机构名称繁多、信息不能共享、行政成本高、经办效率低的五险分散经办格局，让这温暖人心的服务宗旨打了折扣。加大社保经办资源整合力度，建立统一、高效、完善的社会保险经办服务体系，提高服务质量和效率，是社会保险事业发展的必然要求。     

打造系统集成、协同高效的“海南样板”

<正>海南省社保医保经办机构全面贯彻落实党的二十大精神，顺应新时代新要求，展现新担当新作为，推动海南省社保医保经办事业高质量、可持续发展。积极应对人口老龄化实现老有所养、病有所医党的二十大报告提出实施积极应对人口老龄化国家战略。社会保障是应对人口老龄化的重要制度安排。社保医保部门必须主动作为、不辱使命。     

全民医保：梦想与现实

目前,新疆医保基金高位运行,但区本级职工报销比例相对较高,医保经办机构如何应对？《协议管理：从一纸文书到一道“军规”》,展示了新疆在医保协议上管理的“两难”探索。     

社保机构能否依据协议等对“两定”机构进行处罚

定点协议是基本医疗保险机构对定点医疗机构与定点药店进行管理的重要依据。社保(医保)机构是"两定"机构的主要管理主体。"两定"机构存在违规医疗、售药等行为的,社保(医保)经办机构能否对其进行处罚,主要依据是什么?会诊意见观点一社保经办机构不能依据协议等对"两定"机构进行处罚View1理由《社会保险法》第八十七条规定:社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令     

天津医保“加减法”

如何实现城乡统筹为全民敞开医保大门？天津市在制度、经办上做“减法”,在政府补助和待遇水平上做“加法”,并通过医疗救助制度弥补基本医保制度的“缝隙”,让全覆盖更加名副其实。     

青岛“内外双网”提高经办效率

目前，山东省青岛市在互联网上建立“社会保险网上经办服务大厅”，将21项基本业务纳入网络经办范围，参保单位和职工登录该“服务大厅”即可办理社保业务。此外，该市在各区县经办机构还设立了专门区域，建立“网吧式自助服务区”，参保单位可在经办机构利用社会保险公共业务内网系统对17项基本业务进行自主办理。利用内外丽个信息网络平台，青岛市实现了90％基本社会保险业务网上经办。     

基本医疗保险经办服务满意度及优化路径研究——基于镇江、东莞、成都、神木、银川的实证分析

经办服务关系着基本医疗保险的可及性,城乡居民对于基本医疗保险经办服务的满意程度是衡量全民医保实施效果的重要指标。本文基于基本医疗保险经办问题的部门之争和学界讨论,通过对镇江、东莞、成都、神木、银川五地城乡居民医保经办服务满意度的调查,采用描述性分析、交互分析、二元Logistic回归分析,研究发现我国医保经办服务存在着整体满意度较低、医保经办管理主体混乱、各地经办服务水平参差不齐等问题。因此,优化我国医保经办服务的路径在于,整合医保经办机构,引入商业保险公司参与医保经办服务,建立医保经办机构同医疗服务方谈判机制,落实医保关系的转移接续,加强医保系统信息化建设,优化医疗服务水平。     

如何“炮打”天价药

如何在加强监管定点医疗机构的同时，完善医保经办工作的流程和规范。《山东：目标规范化促“医”“保”》，将为您展示这种独辟蹊径的管理思路。     

城乡统筹：何种转诊管理更有效？

本刊端出的城乡统筹条件下．怎样认定“特殊群体”作用话题，引发了各地医保经办机构工作人员的热议。现选取来自湖北、湖南两位作者的观点供读者讨论，也欢迎广大医保工作者将工作中遇到的热点和难点问题，     

非常官司引发医保追偿变局

《社会保险基金先行支付暂行办法》无疑给参保人带来极大便利，但对先行支付最直接的执行者——医保经办机构而言，如何保证基金安全，以及怎样追偿支付金额则成为一个大难题。2014年春节前夕，南京市中级人民法院了结的一起“非常”官司，为破解这类问题打开了一扇窗……     

费用零星报销之医案实录

医疗费零星报销的医疗凭证审核是医保经办机构的一项经常性工作。参保人员发生医疗费用零星报销的，大多为异地就医或在本市临时应急情况下的就医。由于医案来源于不同区域，所涉及的医保相关政策及管理办法不尽相同，医保经办机构在医案审核中往往陷入情况不清、资料不全、凭证难以鉴定的境地。为提高医保服务质量和审核工作效率，     

网上经办解放了“社保生产力”

随着经办业务从传统的柜台和窗口向网上的转移，武汉市9个社保经办大厅“清净”了，经办人员“解放”了，企业和个人“方便”了，并实实在在地感受到了贴心的人文社保和方便快捷的科技社保服务。     

农民在QQ群里“拿”贷款

说起QQ群．人们习惯地想到聊天、玩游戏，而在湖北郧县，农民却能在QQ群里“拿”款。郧县农信社为服务“三农”又开辟了一个“新窗口”。