社区首诊当缓行

去年以来,社区首诊制在医疗保险界引起了广泛讨论。一些地方在城镇居民基本医疗保险的试点过程中,甚至把居民医保与社区卫生服务对接,强制实行社区首诊。但笔者认为,在目前条件下——     

当前定点医疗机构监管中存在的问题及对策

医疗保险监督管理尤其是定点医疗机构监督管理,是当前制度运行的薄弱环节,对定点医疗机构的监督管理也是医疗保险制度改革中一项基础工作。本文分析了定点医疗机构实施监管中存在的主要问题,提出了进一步完善医保定点医疗机构监管机制主要策略。     

浅谈城镇居民医疗保险的现状与对策

自2007年以来,我国城镇居民医疗保险试点工作取得了显著成效,但是在试点城市中城镇居民医疗保险的现状却令人不尽满意,比如,没有明确界定保障对象、医保制度的受益率较低等等,针对这些不良现状和问题,必须积极改正,明确界定保障对象,加大宣传力度,提高受益率等。     

协管员很管事儿

湖北省宜昌市犹亭区居民黄某患阑尾炎后,以其亲友、医疗保险参保人李某名义入住当地一家定点医疗机构。住院期间,其冒名顶替的行为被发现。宜昌市医疗保险管理处在拒付医疗费用的同时,对提供医疗保险本的李某给予了6个月内不能享受基本医疗保险待遇的处罚,对医院也进行了相应处理。     

我国社区卫生服务发展的现状、问题和对策

完善社区卫生服务是解决我国医疗卫生体制看病难、看病贵的重要举措,是完善基本医疗保险制度改革的关键。然而,当前我国社区卫生服务却存在着服务功能缺失、同基本医疗保险结合程度低、配套措施不完善、政府资金投入不足等问题。对此,需要政府及有关部门出台政策、积极扶持,解决制约社区卫生服务的瓶颈问题,促进社区卫生服务的发展。     

医保动态

锡林浩特:居民医保报销比例提高为提高参保人员医保水平,近日,内蒙古自治区锡林浩特市调整政策,再次提高城镇居民医疗保险待遇标准。据了解,目前该市已有4万余名居民、学生、儿童纳入城镇居民医疗保障范畴,最高支付限额达到2009年度城镇居民人均可支配收入的6倍。待遇调整后,参保居民在一个参保年度>>>     

武汉：“大医院”的“定点烦恼”

2001年,武汉市城镇职工基本医疗保险启动。经过8年运行,截至目前,已有200多家医疗机构成为武汉市医保定点医疗机构。     

山东：目标规范化促“医”“保”

独辟蹊径的目标规范化管理思路,一手促“医”,加强对定点医疗机构的监管和考核．一手助“保”,完善医保经办工作的流程和规范。从2003年实施至今,山东省医疗保险工作的目标规范化管理已走过七年的历程——     

鸡泽县提高居民医疗保险报销水平

为进一步提高全县居民医疗保险待遇,减轻参保居民负担,鸡泽县根据县基金结余情况,从7月1日起,提高报销水平。一是降低三级定点医疗机构及转外就医起付线。将三线定点医疗机构起付标准由900元降低为800元,将转外就医起付线由1200元降为1100元。     

赣州：分层结算更惠民

俗话说：做账容易,清账难。如何控制住院医疗费用的过快增长,与定点医疗机构之间采取何种快捷、有效的费用结算方式,从而合理使用医疗保险基金,一直是基本医疗保险管理工作的重点和难点问题。江西省赣州市自2001年启动运行基本医疗保险制度以来,经过努力探索,逐步形成了以总额预付方式为主,多种付费方式并存的复合式结算方式,既提高了基金的使用效率,保证了基金的稳定运行,     

新规速览

上海Shang Hai定点医疗机构审批有新规2011年1月1日起,《上海市基本医疗保险定点医疗机构审批办法》开始施行,《办法》适用于上海市医保定     

协议管理：从一纸文书到一道“军规”

2011年底,新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市某家三级医院因在一次诊疗行为过程中涉嫌违反《自治区区级单位职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议》的相关规定,并出现超定额现象,自治区社会保险管理局对此决定,该次超定额部分发生费用医疗保险统筹基金将不予支付。该决定做出的同时,这家三级医院被自治区社保局判定拒付超定额部分医疗费用累计已达7700万元。     

北京：给定点医院“开处方”

“2007年门诊结算金额首次超过住院，2008年上半年门诊结算金额32.21亿元，占结算总金额的52.79％。门（急）诊费用结算金额增长较快。”7月17日至18日，北京市医疗保险事务管理中心召开2008年医疗保险运行分析会，请来了500多名“客人”—全市三级、二级定点医疗机构主管医保工作的院长、     

荆门市开展社会基本医疗保险“三险合一”的作法

建立完善的医疗保险制度是统筹城乡发展、构建和谐社会的需要。近年来,荆门市根据国家有关政策,先后推行了城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗制度和城镇居民医疗保险等制度。2007年10月,荆     

甘肃：中医药适宜技术费用医保全报

近日,甘肃省卫生厅、人社厅联合出台政策,对符合条件的中药材和中医药适宜技术费用实行全额报销。政策规定,医保经办部门对定点医疗机构使用《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）中的甲类中成药、中药饮片和《国家基本药物目录》（2009年版）中的中成药、中药饮片,为城乡居民诊治疾病所产生的费用,按规定给予全额报销。     

竹山：单病种限额付费缓解“看病贵”

近日,湖北省竹山县对城镇基本医疗保险住院费用实施单病种限额付费制度。该县医保部门对部分病种住院费用进行了逐项统计分析,测算出各单病种各项医疗项目占总费用的百分比,与定点医疗机构沟通,对腹股沟疝、胆囊结石及胆囊炎、子宫肌瘤等14种疾病实行单病种限额付费。上述疾病在不同级别医院规定一个限额标准,     

门诊统筹：将管理和预防前置社区

门诊统筹是相对于住院或大病统筹的一个概念,是社会医疗保险的重要组成部分。我国城镇职工基本医疗保险实行的是统账结合模式,即统筹基金只保住院和大病,普通门诊由个人账户承担,实际上是一种把普通门诊排除在统筹互济之外的“大病统筹”模式。这种模式在制度建立初期,限于当时的经济发展水平和经办管理能力,先从保住院保大病人手,把制度建起来,或许是适宜的。但随着时间的推移,个人账户占用半数基金却没有充分发挥统筹互济作用的弊端逐渐显露出来,建立门诊统筹被提上议程。     

湖北：动态分级管理定点机构

近日,《湖北省基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施意见（暂行）》正式出台。今后,该省境内所有各级人社部门定点的医疗机构,将实行动态分级管理。《意见》提出,定点医疗机构等级分为AAA级、AA级、A级和无级别4个等级。考核评价的主要内容是落实政策法规及履行医疗保险服务协议情况,包括基础管理、门诊管理、住院管理、医保信息管理、参保人满意度等方面。     

门诊统筹：咬定社区做文章

开展门诊统筹需要依托社区医疗机构,但在目前社区医疗服务能力不足与“定点”社区医疗机构就医的矛盾之下,不少统筹地区必须探索如何破局解困。而江苏省大丰市的经验是——     

珠海：医保药品类别有了“标准库”

3月1日,广东省珠海市颁布了《社会基本医疗保险门诊中额费用病种药品目录》。为确保《药品目录》的顺利实施,该市开发了医保药品类别自动识别信息系统,以《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2004版）中药品的通用名为标准,建立统一的“医保药品类别标准库”。各定点医疗机构在目前使用的药品库中添加药品的通用名,珠海社保中心计算机系统通过该通用名识别药品的医保类别。“医保药品类别标准库”的建立,