居民医保门诊大病统筹的补偿之道

近年来慢性病发病率逐年上升,城镇居民慢性病和重病患者门诊费用负担较重,于是许多城市开始探索门诊大病统筹制度的建立。人社部出台的《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》（人社部发〔2009〕66号）,     

怎样玩转“门诊统筹”

最近几年,门诊医疗费用上涨迅速,建立医疗保险门诊统筹制度成为各统筹地区不得不正视的一个问题。然而,在探索医疗保险门诊统筹的过程中,怎样才能既增加医疗保险受益覆盖面,又不至于引发参保人员门诊的过度医疗需求呢？笔者认为,有一些原则必须坚持。     

门诊也该“统筹”

最近几年,门诊医疗费用在各地均呈直线上升趋势。以北京市为例,医疗保险启动初期,参保人员医疗费用构成中,住院医疗费用与门诊医疗费用的比例为75：25,门诊医疗费用所占比重较小。但现在,门诊医疗费用所占的比重已接近50％,增加了近一倍。而在全国范围内,门诊医疗费用通常要占到总医疗费用的65％以上。     

城镇职工基本医疗门诊统筹试点方案评析

为完善我国医疗保障制度体系,提高职工医疗保险基金的利用效率,提高城镇职工医疗保障水平,促进职工门诊医疗保障与其他医疗保障制度门诊保障模式的衔接与协调发展,根据国家相关政策规定,部分地区已经开始探索建立城镇职工基本医疗门诊统筹。笔者试选三个典型的试点方案设计进行介绍及评价。     

我国城镇职工基本医疗门诊统筹探析

本文在回顾我国城镇职工医疗保障制度发展历程的基础上,分析得出我国城镇职工门诊保障存在三大问题：第一,制度受益面低,职工门诊保障主要由个人承担;第二,个人账户基金结余过多,未充分发挥保障作用;第三,门诊费用增长过快,职工疾病经济负担较重。由此提出实行城镇职工基本医疗保险门诊统筹的政策建议,并进一步分析了职工基本医疗实施门诊统筹的意义、必要性以及实施对策,为下一步医疗保险制度改革提供参考思路。     

基药制度下的门诊统筹

运行三年有余的国家基本药物制度与政府大力推行的医疗保险门诊统筹一样,其本质都是为了降低老百姓的医疗费用,减轻患者的就医压力。这组互为作用的惠民政策,在实际运行当中磨合情况如何？参保人员是否真的可以“小病进社区”？记者在全国多个统筹地区进行了一番探索——     

门诊统筹该“保”什么？

医疗保险的门诊统筹“保”的是门诊医疗的风险。而“险”到底在何处呢？有人云：小病不治,拖成大病,是为险。初看似乎蛮有道理,但仔细追究,却还有值得探讨之处。什么是小病？为什么人们要“小病不治”？谁应承担治疗小病的责任？为什么“小病不治,拖成大病”,就一定要“保”小病？小病不保就会拖成大病么？     

医保城乡统筹的路径走势——统筹城乡基本医疗保险制度与管理系列之一

推进医疗保障城乡统筹是加快全民医保进程的重要一步。如何统一对城乡医疗保障体系发展规律和制度变迁逻辑的认识,化解在医保城乡统筹运行机制、管理体制等实践探索中的冲突和矛盾？本刊拟分期刊发一组系列文章,总结各地统筹城乡的基本模式和经验,对城乡医疗保障制度二元分割的历史和现状进行分析,从根源上找到造成城乡医疗保障制度分割的原因,进一步探寻医保城乡统筹的基本构想和实现途径。     

门诊大病统筹纳入病种的合理选择分析

2011年,人力资源和社会保障部发布了《关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》,指出“开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹,应立足基本保障,从低水平起步,重点保障参保居民住院和门诊大病医疗支出”。     

门诊统筹需要多做“减法”

眼下,门诊统筹已成大势所趋,但一些实行了门诊统筹的地区正在为医疗费用管理而伤透脑筋,另一些统筹地区则因为担心控制不了门诊费用的不合理增长而迟迟没有实行门诊统筹。由于门诊医疗合理检查、合理治疗、合理用药很难有个标准衡量,医生诱导医疗消费易如反掌,加之门诊费用面广量大,参保人员与医务人员也很容易串通一气钻政策的空子,骗取医疗费用。     

逆向选择“拷问”珠海门诊统筹

目前全国很多地方开展了门诊统筹项目,即从各项医疗保险基金中提取一部分资金,建立门诊统筹基金,参保人员在门诊统筹支付范围内就医发生的费用,可享受一定比例报销的一种医疗保险制度。门诊统筹的目的是合理利用医疗保险基金,原则上使所有参保人员都可享受医疗保险普通门诊待遇,从而减轻参保人员的负担。     

统筹城乡 医疗保障问路

如何实现“人人公平享有基本医疗服务”，怎样打造覆盖城乡的医疗保障体系？4月24日，“中国医疗保险研究会2008年年会暨第二届和谐社会与医疗保险论坛”在京召开，与会代表畅所欲言，献计献策。     

基药阻塞门诊统筹？

卫生部把基本药物全部纳入新农合报销范围,人社部要求在定点基层医疗机构保证《国家基本医疗保险药品目录》甲类药品（包括基本药物）的使用。但就目前而言,基本药物制度的实际推进却不理想。     

门诊统筹该如何布局？

当前,全国各地都在积极进行门诊统筹制度建设。但由于门诊疾病复杂,患者就医随意性大,医疗服务信息不对称情况较容易发生,因此,门诊统筹制度本身存在很大的风险,其长期可持续运行问题面临极大的挑战。笔者试对供需方特点、制度设计和管理模式等几个问题进行分析,并结合杭州市门诊统筹实践谈一些体会。     

提升医保统筹层次路在何方

低端统筹层次之弊我国医疗保险制度历经多年的改革,依旧难以走出医疗保险统筹层次较低的困境,医保基金不能在更高层次体现共济性,不能有效降低参保人员的医疗风险。这种条块分割、统筹层次过低所带来的矛盾和问题日益凸显,面临严峻的挑战。基金使用效率低下。由于统筹层次低,全国绝大多数地区仍处于县级统筹,医保基金难以调剂使用,降低了基金使用效率。在一些统筹地区医保基金累计结余率较多,而在另一些统筹地区医保     

整合医疗保障制度 促进城乡统筹发展

厦门市自2007年建立城乡居民基本医疗保险制度以来,按照全民医保的要求,不断完善城乡居民基本医疗保障政策,提高保障标准,目前已形成了一整套完善的、符合厦门市实际情况的制度体系。     

北京市基本医疗保险制度执行情况调查——来自北京市502名参保职工的数据分析

本文通过对北京市502名市民的参保率、医疗费用支出、医疗费用报销、医疗负担、满意度等问题的调查。分析了目前北京市基本医疗保险制度执行情况，并对医保改革的内容提出了建议。     

城镇职工医保门诊统筹方案的测算分析——基于大连市医保数据的分析

通过对参保病人的门诊费用与住院费用进行分析,为建立合理的门诊统筹支付机制提供科学依据。方法:对大连市内四区2000-2009年全年参保病人的门诊、住院费用进行对比研究;并采用相关分析法和回归分析法分析二者的密切程度。结果:结论     

城镇职工医保门诊统筹方案的测算分析——基于大连市医保数据的分析

通过对参保病人的门诊费用与住院费用进行分析,为建立合理的门诊统筹支付机制提供科学依据。方法:对大连市内四区2000-2009年全年参保病人的门诊、住院费用进行对比研究;并采用相关分析法和回归分析法分析二者的密切程度。结果:结论     

推进医疗保险改革的几点思考

<正>一、任城区医疗保险概述拥有44万人的济宁市任城区,目前采取的城镇居民基本医疗保险是政府和个人共同筹资,以大病统筹为主,重点解决参保居民住院医疗费用支出问题的基本医疗保险制度。2008年5月,任城区被市政府确定为城镇居民基本医疗保险制度试点区,开始在全区展开试点工作。2008年底共参保14213人,2009