西城医保监管“亮剑”

如何有效攻克医保监管难题,加强对定点医疗机构的监督管理？北京市西城区人社局创新发展思路,“亮剑”出招,不断提升自身医保管理服务水平的同时,建立若干机制助力解决医疗保险部门对定点医疗机构的互动监管。通过指导定点医疗机构提高费用意识,加大对医疗费用支付的监控管理,以确保医保基金的安全运行。     

劳动和社会保障部卫生部国家中医药管理局发布城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法

劳社部发〔１９９９〕１４号文件１９９９年５月１１日第一条为了加强和规范城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理 ,根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔１９９８〕４４号）,制定本办法。第二条本办法所称的定点医疗机构 ,是指经统筹地区劳动保障行政部门审查 ,并经社会保险经办机构确定的 ,为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。第三条定点医疗机构审查和确定的原则是 :方便参保人员就医并便于管理 ;兼顾专科与综合、中医与西医 ,注重发挥社区卫生服务机构的作用 ;促进医疗卫生资源的优化配…     

医保经办机构如何向两定机构追讨违约金

主持人: 《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第2号)第三十八条规定,经办机构发现定点医疗机构存在违反协议约定情形的,可按协议约定要求定点医疗机构支付违约金;《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第3号)第三十五条规定,经办机构发现定点零售药店存在违反医保协议约定情形的,可按医保协议约...     

总额控制下的医保责任

近年来,总额控制已经成为医保付费方式改革的重头戏。2012年11月,人社部等3部委发布的《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》指出,医保部门要＂合理确定统筹地区总额控制目标……并将总额控制目标细化分解到各级各类定点医疗机构＂。按照这一要求,医保部门负责总额的确定和分配,医疗机构则有责任把本机构的医疗费用控制在其所分配到的总额范围内。由于医疗机构可花费的费用在医疗服务提供之前就已经确定,因此总额控制又被称为一种＂预期付费制＂。     

定点医院,你的财务管理规范了吗

医保基金安不安全,定点医疗机构的管理是重中之重。笔者在近年对定点医疗机构的检查工作中发现,很多医院财务管理并不到位,工作中暴露出一系列问题。那么,作为定点医疗机构,究竟该怎样来进一步提高管理水平,保障医保基金安全、合理使用呢?     

医保基金专项检查中对2358份医保住院病历存在问题分析与对策

通过对定点医疗机构医保病人住院病历的检查,对照医保"三个目录"即《药品目录》《诊疗项目目录》《医疗服务设施范围和支付标准目录》和《河北省医疗服务价格手册》及"医保协议"查找问题,分析原因,探讨对策,规范医疗机构服务行为,确保医保基金合理使用。方法:对2009年的医保住院病历按照10%的比例随机抽取2358份,由熟悉医保政策,懂医、懂药、懂收费的专家组成检查组,对抽取的住院病历进行检查。结果:发现基本医疗保险基金不予报销的病种划卡住院结算、不合理检查、不合理用药、不合理治疗、不合理收费共五方面的问题,与2008年基金专项检查发现的问题进行比较,大多数定点医疗机构对2008年基金检查发现的问题进行了整改,其中有10家定点医疗机构人均违规金额呈下降趋势。结论:医保基金专项检查对规范医疗机构服务行为,确保合理使用医保基金是一项重要举措。     

武汉：“大医院”的“定点烦恼”

2001年,武汉市城镇职工基本医疗保险启动。经过8年运行,截至目前,已有200多家医疗机构成为武汉市医保定点医疗机构。     

当前定点医疗机构监管中存在的问题及对策

医疗保险监督管理尤其是定点医疗机构监督管理,是当前制度运行的薄弱环节,对定点医疗机构的监督管理也是医疗保险制度改革中一项基础工作。本文分析了定点医疗机构实施监管中存在的主要问题,提出了进一步完善医保定点医疗机构监管机制主要策略。     

山东：目标规范化促“医”“保”

独辟蹊径的目标规范化管理思路,一手促“医”,加强对定点医疗机构的监管和考核．一手助“保”,完善医保经办工作的流程和规范。从2003年实施至今,山东省医疗保险工作的目标规范化管理已走过七年的历程——     

用标准化为医保服务

为参保人员提供医疗服务的定点医疗机构,是联系参保人员和医疗保险的纽带,也是医保基金的流出通道和医保基金收支平衡的阀门。因此,有效控制医疗费用不合理增长的重要一环是,定点医疗机构--     

医保基金专项检查中对2358份医保住院病历存在问题分析与对策

通过对定点医疗机构医保病人住院病历的检查,对照医保“三个目录”即《药品目录》《诊疗项目目录》《医疗服务 设施范围和支付标准目录》和《河北省医疗服务价格手册》及“医保协议”查找问题,分析原因,探讨时策,规范医疗机构服 务行为,确保医保基金合理使用.方法:时2009年的医保住院病历按照10％的比例随机抽取2358份,由熟悉医保政策,懂医、懂药、懂收费的专家组成检查组,对抽取的住院病历进行检查.结果:发现基本医疗保险基金不予报销的病种划卡住院结算、不合理检查、不合理用药、不合理治疗、不合理收费共五方面的问题,与2008年基金专项检查发现的问题进行比较,大多数定 点医疗机构时2008年基金检查发现的问题进行了整改,其中有10家定点医疗机构人均违规金额呈下降趋势.结论:医保基金专 项检查对规范医疗机构服务行为,确保合理使用医保基金是一项重要举措.     

落实服务协议，用的什么功？

对医保经办机构而言,百分之一百与定点医疗机构签订医疗服务协议稍微有点难,让定点医疗机构百分之一百执行服务协议则难上加难。然而记者在最近的一次采访中发现,广西壮族自治区社保局医疗保险部不仅连续7年百分之一百与定点医疗机构签订了医疗服务协议,而且定点医院还正忙着自我管理。这不禁让人好奇——     

社保填字

横向： 一、是指参加医疗保险的人员在参保统筹地区以外发生的就医行为。 二、成语。各种情感交织在一起，形容感触很多，心情十分复杂。 三、是指医保机构对没有并发症、单一的疾病，按照定额偿付标准向定点医疗机构支付住院费用的结算方式。     

异地就医直接结算政策执行的利益相关者分析

本文根据现场调研和访谈资料,分析异地就医直接结算政策执行过程中的利益相关者行为。直接结算政策执行的主要推动者和支持者是各级医保管理部门和参保人;商业保险机构由于拥有充足的资金和较高的经办水平,有可能在政策执行中起到推动作用。就医地医疗机构和就医地经办机构如遇到工作量或资金垫付风险增加等问题,可能采取政策回避、抗拒或执行偏离等抵触行动;参保地经办机构在政策执行中持中立态度,在保障基金安全的前提下,能够发挥推动作用,否则可能出现执行偏离;参保人因待遇差的存在可能自由选择结算方式,因而可能阻碍政策执行。建立异地就医政策执行的激励约束和利益平衡机制的核心在于合理布局异地定点医疗机构及建立有效的监管机制。     

医保定点·助民营破茧

“民营医院一旦成为医保定点的医疗机构,就意味着被基本医保覆盖了的那95％以上的参保人员都有可能选择你的医院,而尚在‘定点’门槛之外的民营医疗机构,就只有机会去争夺剩下那5％的小蛋糕。”2013年9月,记者在呼和浩特市一家较为知名的民营医院——玛拉沁医院采访时,院长许中发掏心掏肺说出了这样一番话。     

如何“炮打”天价药

如何在加强监管定点医疗机构的同时，完善医保经办工作的流程和规范。《山东：目标规范化促“医”“保”》，将为您展示这种独辟蹊径的管理思路。     

医保动态

天津：医保服务协议考核引入专家评审 从今年起，天津市社保中心在医保协议管理中首次引入专家评审机制。该市基本医疗保险600余家定点医疗机构、100余家定点零售药店考核工作现已全面展开。来自天津市相关部门的20余名专家将对定点零售药店遵守医保政策法规、为医保患者服务等情况进行量化考核，考核合格者将与市社会保险基金管理中心签订下一年度服务协议，考核不合格者将被终止服务协议。具有违规骗保行为的定点医疗机构、     

为什么是执业医师？——“转变”从医保医师开始

一直以来,医保管理部门跟定点医疗机构签订医疗服务协议都是医保监管的惯例。但近年来,医保管理部门直接跟执业医师签订医疗服务协议、或者建立医保执业医师库等监管形式开始呈现出燎原之势。     

医保动态

涉县:医保定点实行12分制管理>近日,河北省涉县下发《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构违规记分处罚管理办法》和《城镇职工基本医疗保险>>     

分级管理方法尚需进一步优化

定点医疗机构分级管理是2010年人社部推出的对医保定点医院的一种管理方法。然而,几年来,这种管理的实际效果并不十分理想,医保经办机构较难操作,定点医院积极性不高,此种管理方法有被边缘化的趋向。