医保基金的压力和挑战

医疗保险具有分担参保患者经济风险和抑制医患道德风险两大功能。前者形成基金的支付功能,后者具有平衡功能。最近,我国医保基金累积结存7644亿元引起社会关注,有人甚至误以为结余太多,影响参保人的权益。医保有结存是制度性结果,其实,医保基金面临的挑战不是结存而是支出压力越来越大。医疗费用增长过快。30年来,我国国民生产总值(GDP)年均增长率约为9%,人均卫生费用增长     

农民工医保的缺失及完善

随着我国工业化、城镇化步伐加快,主要针对城镇人口设计的医保制度,已难以满足进城务工农民等流动人群日益突出的医疗保障需求。尽管各地出台了将农民工纳入医保制度的政策与方案,然而参保的比例依然很低,其合法的医疗权益得不到有效保障,医疗风险也未能得到根本化解,引发了一些矛盾和纠纷,也引起了社会各界的广泛关注。     

门诊保障制度改革:“以门诊换住院”的政策效应分析——基于中国职工医保抽样数据的实证检验

本文利用中国医疗保险研究会2017年职工医保抽样数据库(CHIRA)和66个样本城市职工医保门诊报销政策文件,将实施"门诊统筹"作为外生冲击和改革变量,研究门诊保障制度改革对参保患者门诊和住院服务利用、医疗费用支出的影响。基于双变量Probit模型以及OLS模型的回归结果显示,门诊保障制度改革会带来两种效应:门诊服务和住院服务的"替代效应",即门诊保障制度改革显著提高了参保患者对门诊服务的使用(年门诊就诊概率上升37.3%),同时减少了对住院服务的使用(年住院概率下降4.6%);门诊费用和住院费用的"支出效应",即门诊保障制度改革显著提高了参保患者的年门诊费用支出,同时减少了年住院费用支出,但不会降低参保患者的年医疗费用总支出。进一步研究发现,改革带来的政策效应因门诊保障程度、参保群体(在职职工和退休职工)和改革时长存在异质性。     

中国医疗保险体系中的自选择与医疗费用——基于灵活就业人员参保行为的研究

我国社会医疗保险已实现全覆盖,现阶段的主要问题在于医保基金能否实现可持续运行。在现行制度安排下,灵活就业群体参加城镇职工医疗保险可能存在逆选择问题,随着就业形态日趋多样化,这将加剧基金运行的不平衡。本文基于2012-2014年中国家庭追踪调查数据(CFPS),利用中国特有的制度特征,在实证上将逆选择效应同道德风险相区分,验证了选择参加城镇职工医保的人群是医疗费用较高的人群。估计表明,自愿选择参加城镇职工医保的人群医疗支出明显高于强制参保群体,大约高78%;而选择参加城镇职工医保的人群医疗支出比选择参加城乡居民医保高约45%。灵活就业人员参加城镇职工医保提升了他们的福利,但如何规避潜在的基金运行风险,是医保制度设计中不可忽视的问题。     

救助，需要制度接轨

眼下，各级政府都在力推居民医保制度、医疗救助制度。但多数低收入居民参保后，仍无力先期垫付医疗费用，重病医疗费又居高不下，且政府救助人数远远低于实际患病人数，“有病不看”“放弃治疗”的情况因此时有发生。那么，怎样才能让困难人群真正病有所医呢？近日一则相关的新闻或许能给出一些答案。     

贵阳：在沪就医可委托报销

近日,上海市医保部门与贵阳市医保部门签订医疗保险异地就医委托报销服务协议,两地医保经办机构将互设报销服务窗口。8月1日起,贵阳市居住在上海的6000余名参保人员在上海就医,再也不用自付现金后回参保地报销了。协议规定,贵阳通过与上海医保经办机构直接联网,实时审核该市参保人员的身份、待遇享受标准及报销计算结果。今后,贵阳市参保人员可直接在上海医保经办机构联网报销医疗费用,不仅省去了参保人员往返参保地报销医疗费用的劳顿,还缩短了报销医疗费的周期,缓解了参保人员垫付资金的压力。     

职工医保省级统筹对医疗费用支出的影响——基于CFPS数据的研究北大核心CSSCI

在鼓励推进基本医疗保险省级统筹的政策背景下,本文研究省级统筹是否会增加医保基金支付风险问题。本文基于交叠双重差分方法,结合宏微观调查数据及各地区职工医保省级统筹实施办法,探究职工医保省级统筹对参保人各项医疗费用支出的影响及其传导机制。研究发现:实施职工医保省级统筹会提高参保人医疗费用支出,尤其是门诊费用和报销费用在统筹后显著上涨;职工医保省级“统收统支”会让下级政府放松监管力度,纵容参保人增加对优质医疗服务资源的需求,但住院等级差别报销机制会抑制住院费用的上升;风险调剂金制度中的“责任分担”机制可控制医疗费用过快上涨,但效果微弱;参保人年龄越大医疗费用支出增长越快,且在省级统筹后增长幅度更大。因此,在推进医保统筹层次提高的过程中,应注意防范不同年龄阶段参保人的过度医疗行为,并尽快落实医保基金“统收统支”和相关医保基金监管机制,合理控制医保基金支出,促进医保基金可持续发展。     

泛长三角梦圆“医保互通”

“这是您爱人此次住院所报销的医疗费用,请您核点。”在上海市杨浦区医疗保险事务中心马鞍山医保服务站,医保关系在安徽省马鞍山市、现定居上海的万治平老人家属只用了十几分钟就完成了报销手续,这在过去要花费数百元来回路费、等上好几天才能完成。万治平老人是首例享受两市异地医保结算服务的参保人员。     

因“医疗事故”产生的医疗费用可否由医保基金支付

主持人:某参保人因病住院后,在施行手术的过程中发生"医疗事故",由此增加了相当多的医疗费用,该费用纳入了医保直接支付范畴。后医院与患者达成口头协议,免除了患者部分医疗费用,并赔偿了患者一定精神损失,双方未进行医疗事故技术鉴定。请问,未进行医疗事故技术鉴定,医保机构能否拒付相关费用?河北读者安先生安先生:《社会保险法》第三十条规定,"应当由第三人负担的"医疗费用不纳入基     

医保动态

1江山:多缴60元,多报10万元今年,浙江省江山市按照《江山市城乡居民医疗保险办法》,设立了城乡居民大病补充保险。此举是为保障城乡居民重大疾病医疗需求而建立的补充医疗保险,其基金用于支付参保人员超过城乡居民医保住院、特殊病种门诊最高报销额以上的医疗费用。     

追回的医保个人账户资金应归何处

一参保人通过虚构诊疗手续、虚开医药费用发票,骗取了8万元医保基金,其中包括2万元医保个人账户资金。经调查查实后,社保机构责令其退还了骗取的全部费用。退还的相应费用是否应当计入医保个人账户中？     

用标准化为医保服务

为参保人员提供医疗服务的定点医疗机构,是联系参保人员和医疗保险的纽带,也是医保基金的流出通道和医保基金收支平衡的阀门。因此,有效控制医疗费用不合理增长的重要一环是,定点医疗机构--     

建立全国异地就医结算平台应抓紧起步

建立参保人员异地就医结算平台是医保部门长久以来的目标，也是异地就医参保人员的期盼。在医保制度改革初期，由于结算网络建设滞后，各统筹地区能够做到参保人员在当地定点医院持卡就医和即时结算就已经很不错了。时至今日，参保人员在参保地定点医院刷卡结算费用已十分普遍。但是，受医保制度区域分割管理的限制，超出统筹地区异地就医仍普遍存在着费用垫付难、     

DRG付费与总额预付医保付费方式的比较——基于云南省玉溪市人民医院的医保付费方式改革实践

<正>云南省玉溪市为有效控制医疗费用不合理增长,提高城镇基本医疗基金使用效率,促进医院健康发展,规范医疗服务行为,保障参保人员的基本医疗,玉溪市政府决定对城镇基本医疗保险进行总额预付结算支付制度改革,下发了《玉溪市城镇基本医疗保险总额预付结算管理办法》(玉人社发【2015】11号)[1],从2015年1月起实施。随着医改进入深水期,医保支付制度成为撬动"医疗、医药、医保"改革的"牛鼻子",云南省玉溪市深化医药卫生体制改革领导小     

浅谈医保均值结算方式对医院的影响和对策

面对医保经办机构实行的医保付费方式改革,定点医院的医保管理要以此为契机,建立健全参保患者住院费用监控制度,加强医疗质量效益管理,通过集中招标降低高耗材成本,节约医疗费用,保证医保基金安全和定点医院利益,形成医保与医院良性互动的局面。     

沪杭医保牵手“异地恋曲”

2008年底,杭州市医疗保险管理服务局新开了一个服务窗口：上海医保参保人员医疗费审核结算窗口。有人感到奇怪,上海的医保服务窗口怎么开到杭州来了？原来,上海和杭州两地医疗保险经办机构联手开通了为参保人员异地就医结算报销服务的专线,在对方城市工作、生活的居民再不用为报销医疗费用频繁奔波,可实现当地看病、当地进行结算报销。     

医保起付线对医疗服务利用和医疗费用的影响

本文针对医保起付线政策的作用机制,采用起付线变化的外生政策实验,利用断点回归方法,评估了降低门诊起付线对医疗服务利用和医疗费用的影响.研究发现,降低起付线使患者面对的平均医疗价格下降,医保报销费用显著增加,对于本文涉及的特定政策和样本而言,起付线下降1％,患者平均的医保基金支出增加约为2％,说明医保基金支出对于起付线变化的弹性可能比较大.但起付线政策对于健康需求程度不同的参保人有不同的影响,降低起付线对医疗费用处于较低和较高水平患者的年度医疗支出影响不明显,对于医疗费用处于中间水平且数量占比较大的患者群体有显著影响.此外,研究结果还表明,起付线一方面具有很强的控费作用,另一方面也能促进健康需求较低的参保人选择基层医疗服务.本文的研究发现对于设计和完善门诊统筹报销政策具有一定的政策含义.     

浅谈医保均值结算方式对医院的影响和对策

面对医保经办机构实行的医保付费方式改革,定点医院的医保管理要以此为契机,建立健全参保患者住院费用监控制度,加强医疗质量效益管理,通过集中招标降低高耗材成本,节约医疗费用,保证医保基金安全和定点医院利益,形成医保与医院良性互动的局面.     

新医改形势下的医院医保管理

<正>随着国家新医改方案的出台,基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民,参保人群不断扩大,如何让有限的医保基金得到最大限度的利用,成为医保管理的一项重要内容。而医院作为医保基金的直接运用者,在医保管理中占了举足轻重的地位,如何在新形势下做好医院医保的管理工作就显得十分重要。我院是一所综合性三甲医院,于2014年12月加入兰州大学第二医院医疗集团,实行了"管办分离""大院带小院"的经营体制改革。托管后院领导根据我院实际,     

医保监管标准亟待建立

破解医保监管这个难题,除了完备法律制度、做到有法可依之外,建立定性和定量的医保监管标准、保证公正性也是相当重要的。医保医疗服务监管是通过对医疗服务行为的规范,实现对医疗费用的合理控制,从而提高医保基金的保障绩效。其实质是使用法规政策工具和经济技术方法,对高度技术化的医疗服务行为进行间接的监测、约束、引导,防止出现医疗服务行为失范导致医疗费反常、突发、非线性增加。医保医疗服务监管的本质决定了监管既不能仅仅依靠随机审核、突击检查,也不能让