因伤害产生的医疗费可否由医疗保险基金支付

<正>《社会保险法》第二十八条规定,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。目前,各地在诊疗目录中普遍规定,因伤害产生的医疗费用由责任主体承担,不列入医疗保险基金支付范围。那么,因伤害产生的医疗费是否可以由医疗保险基     

山东省劳动和社会保障厅关于印发《山东省基本医疗保险药品目录》的通知

各市劳动和社会保障局:根据劳动和社会保障部、国家计委、国家经贸委、财政部、卫生部、国家药品监督管理局、国家中医药局印发的《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》(劳社部发[1999]15号)以及劳动和社会保障部《关于印发国家基本医疗保险药品目录的通知》(劳社部发[2000]11号)精神,我厅会同省有关部门对《国家基本医疗保险药品目录》中的乙类药品进行了调整,制订了《山东省基本医疗保险药品目录》(以下简称《药品目录》),现印发给你们,并提出如下意见,请一并贯彻执行。一、制订《药品目录》,是加强基本医疗保险用药管理,确保城镇职工基本医疗保险改革顺利推进的重要措施,是维护参保职工合法权益,保障基本医疗的重要手     

城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法

第一条为了保障职工基本医疗用药,合理控制药品费用,规范基本医疗保险用药范围管理,根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号),制定本办法。第二条基本医疗保险用药范围通过制定《基本医疗保险药品目录)《以下简称《药品目录》)进行管理。确定《药品目录》中药品品种时要考虑临床治疗的基本需要,也要考虑地区间的经济差异和     

第二批医改配套政策出台

为确保城镇职工基本医疗保险制度的建立和健康运行，劳动和社会保障部、国家药品监督管理局、国家计委、国家经贸委、财政部、卫生部、国家中医药管理局等七部门日前联合发布了第二批医疗改革配套文件，这些文件包括《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目的管理意见》、《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》、《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》。至此，医改的配套政策已全部出台。关于对基本医疗保险诊疗项目的管理，《管理意见》规定，基本医疗保险诊疗项目必须是临床诊疗必需、安全有效、费…     

山东省劳动和社会保障厅关于印发山东省基本医疗和工伤保险药品目录的通知

鲁劳社〔2005〕25号各市劳动和社会保障局:根据《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》(劳社部发[1999]15号)和《关于印发国家基本医疗保险和工伤保险药品目录的通知》(劳社部发[2004]23号)精神,我厅组织制定了《山东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》(以下简称《药品     

劳动和社会保障部关于印发国家基本医疗保险药品目录的通知

各省、自治区、直辖市劳动(劳动和社会保障)厅(局):根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)和劳动保障部、国家计委、国家经贸委、财政部、卫生部、国家药品监管局、国家中医药局印发的《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》(劳社部发[1999]15号),我部会同有关部门制定了《国家基本医疗保险药品目录》(以下简称《国家药品目录》),现印发各地,并就有关事项通知如下:一、制定《国家药品目录》,是加强基本医疗保险用药管理,确保城镇职工基本医疗保险改革工作顺利推进的重要措施。各省、自治区、直辖市劳动保障行政管理部门要提高认识,按照《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》的要求,认真贯彻执行《国家药品目录》。同时积极做好本省(区、市)基本医疗保险药品目录的调整和     

浅析基本医疗保险“统账结合”中的风险处理方法

国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中,把"统账结合"作为我国建立城镇职工基本医疗保险制度的四项基本原则之一。将"统账结合"展开来说,具体包含了这样两项内容:首先,设立基本医疗保险基金的时候,将基金分为两部分。一部分是参保人员的个人账户,资金来源于参保人员个人缴费的全部及用人单位缴费的30%左右;另一部分是统筹基金,即用人单位缴费划入个人账户之后的剩余部分。其次,为个人账户和统筹基金划分了不同的支付范围,个人账户主要用于支付门诊或小额医疗费用、统筹基     

确保职工基本用药需求王东进就《国家基本医疗保险药品目录》答记者问

制定和发布《国家基本医疗保险药品目录》(简称《国家药品目录》)关系到广大职工的切身利益,关系到医疗机构和医药行业的发展,上至中央,下至百姓,社会各界都非常关心和重视。带着大家普遍关心的问题,记者采访了劳动保障部副部长王东进。确保职工的基本用药需求记者:为什么要制定《国家药品目录》?这种作法是不是我们国家的首创?王东进:通过制定药品目录控制医疗服务范围和医药费用支出,是国外搞医疗保险的通行做法,也是我国过去公费、劳保医疗管理的成功经验。近几年我国医药科技发展很快,职工的用药水平也大幅度提高,但在我国社会主义初级阶段建立起来的基本医疗保险制度筹资水平不高,医疗保险基金的承受能力有限,不可能把上市的所有药品都囊括进来。有限的医疗保险基金只能用于支付那些临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保     

浅析武汉市城镇职工基本医疗保险制度的运行

文章重点分析武汉市城镇职工基本医疗保险的运行状况,对参保人数和单位的变化和参保人员结构进行了论述,并对基本医疗保险的医疗费用进行了评析。     

山东省人民政府关于完善城镇医疗保障体系有关问题的通知

各市人民政府,省政府各部门、各直属机构,各大企业,各高等院校: 国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)和省政府《关于印发<山东省建立城镇职工基本医疗保险制度的实施方案>的通知》(鲁政发[1999]94号)下发以来,各级政府和有关部门积极推进医疗保险制度改革,取得了显著成绩。全省建立起城镇职工基本医疗保险制度,形成了新的医疗费用筹集机制和分担机制,基金收支基本平衡,并初步建立起公务员医疗补助、企业补充医疗保险、职工大额医疗费用补助等办法,较好地保障了不同层次参保人员的医疗待遇。为了确保城镇职工基本医疗保险制度的健康运行,完善城镇多层次医疗保障体系,不断提高医疗保障水平,现就有关问题通知如下:     

国家医改配套政策问答

一、基本医疗保险用药范围管理1.基本医疗保险用药范围管理方式。基本医疗保险用药范围通过制定《基本医疗保险药品目录》进行管理。《药品目录》所列药品包括西药、中成药、中药饮片。西药和中成药列基本医疗保险基金准予支付的药品目录(准入法),药品名称采用通用名。中药饮片列基本医疗保险基金不予支付的药品目录(排除法),药品名称采用药典名。2.《药品目录》的制定和调整权限。《药品目录》的西药和中成药分"甲类目录"和"乙类目录"。"甲类目录"由国家统一制定。"乙类目录"由国家制定,各省可适当调整,增加和减少的品种不得超过国家制定的"乙类目录"药品总数的15%。各市地无权对《药品     

医保基金专项检查中对2358份医保住院病历存在问题分析与对策

目的：通过对定点医疗机构医保病人住院病历的检查,对照医保“三个目录”即《药品目录》《诊疗项目目录》“医疗服务设施范围和支付标准目录》和《河北省医疗服务价格手册》及“医保协议”查找问题,分析原因,探讨对策,规范医疗机构服务行为,确保医保基金合理使用。方法：对2009年的医保住院病历按照10％的比例随机抽取2358份,由熟悉医保政策,懂医、懂药、懂收费的专家组成检查组,对抽取的住院病历进行检查。结果：发现基本医疗保险基金不予报销的病种划卡住院结算、不合理检查、不合理用药、不合理治疗、不合理收费共五方面的问题,与2008年基金专项检查发现的问题进行比较,大多数定点医疗机构对2008年基金检查发现的问题进行了整改,其中有10家定点医疗机构人均违规金额呈下降趋势。结论：医保基金专项检查对规范医疗机构服务行为,确保合理使用医保基金是一项重要举措。     

关于加强城镇职工基本医疗保险个人帐户管理的通知

各省、自治区、直辖市劳动和社会保障厅(局): 《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)下发以来,各地劳动保障部门和社会保险经办机构(以下简称经办机构)对城镇职工基本医疗保险个人帐户(以下简称个人帐户)的管理取得了一定的成效。但目前仍有相当一部分统筹地区对加强个人帐户的管理重视不够,管理不规范,个别地区存在个人帐户基金流失现象。为了加强个人帐户管理,维护广大参保人员的基本医疗保障权益,保证基本医疗保险制度的稳健运行,现就有关问题通知如下: 一、统一思想,提高对加强个人帐户管理重要性的认识建立统筹基金与个人帐户相结合的城镇职工基本医     

重庆市劳动和社会保障局文件渝劳社办发[2006]185号：重庆市劳动和社会保障局关于将血友病纳入基本医疗保险市级统筹特殊疾病范围的通知

为减轻基本医疗保险参保人员（含灵活就业人员）血友病患的医疗费用负担，经研究决定，从即日起，将血友病纳入基本医疗保险市级统筹特殊疾病范围管理，血友病患在门诊发生的符合基本医疗保险规定范围内的医疗费用，属于统筹基金支付部分按80％支付。市级统筹以外的地区可根据当地的实际情况参照执行。     

对实施门诊特殊病种医疗保险管理的探讨

目前,城镇职工基本医疗保险制度采用的是“统账结合”的模式,门诊费用主要由个人账户支付,个人账户不足支付时,由个人自付;住院费用主要由统筹基金支付;同时,将部分需长期在门诊治疗且花费较大的治疗项目和慢性病纳入门诊特殊病种的管理范围,由统筹基金     

潍坊市城镇职工基本医疗保险个人账户探析

社会统筹与个人账户相结合是我国城镇职工基本医疗保险制度改革模式设计的核心。个人账户怎样建立,如何管理,对于医疗保险制度改革的顺利实施和健康运行至关重要。潍坊市在这一领域进行了有益的探索,收到了较好效果。一、个人账户的建立基本医疗保险制度改革要求,基本医疗保险费由单位和职工个人共同负担,实行社会统筹,建立个人账户。这种办法将个人按本人工资总额一定比例缴费的全部和单位按全部职工工资总额一定比例缴费的一部分,一并累计储存于个人账户。单位缴费的其余部分,划入社会统筹医疗基金账户。考虑到职工年龄不同,就医次数、医…     

德州市职工医保政策有新调整

德州从9月1日起对现行的城镇职工基本医疗保险制度的有关政策进行调整,降低基本医疗保险统筹基金的支付标准,放开基本医疗保险个人账户和增加特殊医疗门诊病种。此次调整最突出的特点是降低了参保职工住院治疗时进入基本医疗保险统筹基金的"门槛",减轻了个人的自负比例,特别是解决了一些较低住院医疗费用参保职工的"看病"问题,从而扩大了统筹基金支付的范围。首先,降低了基本医疗保险统筹基金的支付标准。按照政策规定,参保职工住院治疗时只有个人拿出一定比例的医疗费用额度后方可进入统筹基金的支付范围,并由统筹金支付主要的医疗费用。这也就是人们通常所说的"起付金"     

强化对基本医疗保险基金的审计势在必行

《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》是加快医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，建立社会主义市场经济体制的客观要求和重要保障。其主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。同时建立基本医疗保险统筹基金和个人账户，健全基本医疗保险基金的管理和监督机制。为确保医疗保险收入真实、支出合规、基金安全，实行收支两条线管理专款专用，参保单位及时足额缴费，进一步落实扩大社会保险覆盖面的各项措施，实现基本医疗保险管理的科学化、规范化。加大审计监督工作力度，对于促进我省基本医疗保险工作有序运行意义重大。     

各地动态

为解决企业职工基本医疗保险统筹基金封顶线以上的医疗费用,大连市根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》精神,结合实际,出台了《大连市城镇企业职工高额补充医疗保险试行办法》。办法规定,已参加基本医疗保险市级统筹的城镇所有企业和未纳入国家公务员医疗补助范围及参照执行范围的事业单位及其职工,均参加大额医疗费用补助。其主要内容是: 一、基金筹措与管理。基金的筹资标准为参保职工(含退休人员)每人每年24元,由个人缴纳。经市人民政府批准,基金的筹资标准可根据基金收支平衡状况适时调整。该基金由大连市城镇职工医疗保险管理中心单独列帐管理,独立核算。二、缴纳费用办法。费用由职工所     

基本医疗保险基金管理网络审计研究

基本医疗保险基金的管理,关系到整个基本医疗保险制度的正常运转和职工的切身利益,因此,在对基本医疗保险基金管理系统进行建设、完善的同时,要重点研究基本医疗保险基金管理运营风险规避问题,以及基本医疗保险基金管理网络审计监督问题。基本医疗保险基金管理网络系统建立分析国务院颁布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(以下简称《决定》)中规定,为建立健全医疗保险基金的管理机制和监督机构,基本医疗保险基金要由社会保险经办机构收支、财政部门监管、银行拨款,使三家相互制约,并实行以收定支、收支平衡,“收支两…