“改良总额预付”试解医保支付难题

目前,人社部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》已明确了付费方式改革的方向,大体上是总额控制下的总额预付方式。但近期媒体时有指出“总额预付”在推行中存在种种弊端。笔者结合浙江省温州市现状,融合各地“总额预付”的特色,     

DRG：医保付费的方向

医疗保险付费方式是个很技术性的问题，却是医疗保险管理的核心问题，甚至也是整个医改的重要环节。医改方案迟迟不露面，而有关医疗保险制度的推进和完善却一直在紧锣密鼓地开展。2007年12月10日，一场由中国医疗保险研究会主持的医疗保险费用结算办法研讨会在北京召开，来自政府部门、学界，以及医疗机构、医保经办机构的专家和学者百余人参会，部分领导和专家就医保付费方式展开了激烈的交锋。     

门诊共济改革、渐进式延迟退休年龄与职工医保基金可持续性——基于多种方案的模拟分析

随着老龄化程度加深,我国职工医保基金支付压力凸显,那么即将实施的门诊共济改革和渐进式延迟退休年龄政策对职工医保基金可持续性的影响如何?本文运用精算模型研究发现,若没有任何政策干预,职工医保基金分别于2027年和2034年开始出现当期赤字和累计赤字;若自2022年开始实施“部分门诊共济”,门诊费用报销比例为50％或75....     

“手机医保”解乡村难题

铜梁县位于重庆西北丘陵地带,由于地理条件和经济条件限制,全县无力接入宽带的村卫生室就占70％以上,而且全县乡村医生不会使用电脑是普遍现象。村民在村卫生室就医费用结算十分不便。为此,县医保局独辟蹊径,开通了手机医保结算查询系统。     

付费成功之道在于医疗供给配套——以门诊按人头付费改革为例

“十二五”医改把医保付费方式改革放在了非常重要的位置。付费机制改革的确非常重要。在全民医保体制下,医疗付费方式事实上就是医疗服务的定价机制,当然也是针对医疗机构及医生的经济激励机制。“新医改”能否成功,关键就在于能否理顺医疗机构及医生的激励机制,实现医疗机构及医生和患者利益的“激励相容”,     

青岛：从“固定靶”到“移动靶”的复合式结算

医保基金是有限的,医院对医保基金的渴求是无限的,老百姓的医疗需求也是无限的。如何用一个＂有限＂去解决两个＂无限＂的问题？这或许是任何一种医疗保险付费方式亟待解决的核心问题和关键所在。     

按人头付费的“常德模式”

最近几年,包括中国在内的大多数国家都在试验一些更为科学的医疗支付方式,比如按人头付费、按疾病诊断相关组分类进行预付等。2009年,"积极探索实行按病种付费、按人头付费、总额预付"等字样出现在《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》当中;2011年,人社部发布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》,要求"结合门诊统筹的开展探索按人头付费,结合住     

门诊统筹:从“居民”经验到“职工”探索

青岛的门诊统筹,依托社区平台,惠益百姓,起步之早,在全国领先,然而行步稳缓,从居民医保门诊统筹逐渐走向职工医保门诊统筹。青岛门统的推进之路带来诸多启示——     

医保：职工居民的“生命线”

家住河南省濮阳市某小区的居民张先生,近年饱受疾病的折磨,今年初住进了北京武警部队总医院治疗。4月份张先生出院时共花费28．3万余元,濮阳市社会医疗保险中心及时为他报销医疗费用15万多。老张的妻子说：“要是没有城镇居民基本医疗保险、大病补助,我们咋能看得起病啊!”     

医保异地就医联网结算之设想——以浙江省为例的分析与探讨

浙江省基本医疗保险异地就医联网结算业务于2010年底在杭州、嘉兴、绍兴和衢州等四个试点城市开展,由于这项改革是在政策体系、经办体制和统筹层次等不作改变的情况下进行的,不仅经办管理复杂程度高、信息系统建设难度大,垫付资金更是一个棘手问题。如何保证全省所有统筹区域结算清算资金良性循环,异地就医定点机构医疗费用及时结付,是一直困扰我们的问题。     

成都：基本医保与困难救助“一站式”结算

日前,成都市五保对象彭某因患脑出血在医院发生了6万余元的住院医疗费用。办理出院手续时,医院为他一并结算了基本医疗保险统筹支付的3．37万元和民政困难救助近1．84万元,他只承担了个人自付部分。     

“保付代收”长袖飞舞解难题——解决出口商在货物装运前资金需求

目前，银行能为出口商提供货物装运前的贸易融资产品大多限于信用证结算方式下的打包放款业务，品种单一、局限性大。随着国际贸易买方市场的形成，近年我国出口贸易结算方式也迅速由信用证向汇款、托收转变，例如目前国内出口结算方式中信用证只占20％-30％，且逐年递减，这一趋势导致出口企业在非信用证结算方式下需要银行提供装运前融资的市场需求越来越大。[编按]     

别让“按病种付费”优势被对冲——单病种付费适合“谁”

眼下,一些不规范的医疗机构以大量使用高价药、过度检查等方式抬高整体医疗价格。如果医保管理部门在科学测定的前提下,通过谈判和协商,对单一病种打包“定价”,那些抬高医疗费用的招数就不大好使了。因为这种被称为“按病种什费”的结算办法的特点是,医疗机构诊治病人是否盈利、盈利多少,完全取决于病种标准费用与病人实际住院费用的差额。如果实际成本高于打包费用,医院就要自己“买单”。     

“即时结算”解民忧——宁夏工伤保险医疗费即时结算纪实

随着工伤保险参保覆盖面的不断扩大,宁夏回族自治区工伤保险参保人数从制度建立之初的19万人迅速增加到126万人。工伤医疗费报销主要分布在全区五个地级市,发生工伤后,工伤职工的报销时间长,垫资压力大。工伤职工报销时需要在医院、经办机构之间来回跑。针对现状,宁夏人社厅、社保局先行先试,将工伤保险医疗费结算纳入社会保险公共服务统一平台建设,统一构思布局,统一协调推进,在全自治区推进工伤保险医疗费即时结算工作。     

河南：从“照单全收”到“总额控制”

2012年1月,河南全面启动了省直医保付费方式改革,改革直接针对的是医保机构和医疗机构之间的基金结算,虽不直接与患者付费关联,却从源头牵动了患者享受的医疗服务质量和总体费用。     

门诊保障制度改革:“以门诊换住院”的政策效应分析——基于中国职工医保抽样数据的实证检验

本文利用中国医疗保险研究会2017年职工医保抽样数据库(CHIRA)和66个样本城市职工医保门诊报销政策文件,将实施"门诊统筹"作为外生冲击和改革变量,研究门诊保障制度改革对参保患者门诊和住院服务利用、医疗费用支出的影响。基于双变量Probit模型以及OLS模型的回归结果显示,门诊保障制度改革会带来两种效应:门诊服务和住院服务的"替代效应",即门诊保障制度改革显著提高了参保患者对门诊服务的使用(年门诊就诊概率上升37.3%),同时减少了对住院服务的使用(年住院概率下降4.6%);门诊费用和住院费用的"支出效应",即门诊保障制度改革显著提高了参保患者的年门诊费用支出,同时减少了年住院费用支出,但不会降低参保患者的年医疗费用总支出。进一步研究发现,改革带来的政策效应因门诊保障程度、参保群体(在职职工和退休职工)和改革时长存在异质性。     

实行“三险合一”破解医保难题——湖北省荆门市是怎样开展社会基本医疗保险探索的

建立完善的医疗保险制度是统筹城乡发展、构建和谐社会的需要。近年来,荆门市根据国家有关政策,在先后大力推行城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗制度和城镇居民医疗保险等制度的同时,2007年10月,选定屈家岭管理区试点,将城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗制度和城镇居民医疗保险等制度融合,以“统筹城乡,全民覆盖”为宗旨,按照“低水平,广覆盖;先运行,再完善;     

狙击医保监管“八大难题”——医疗保险基金部级直查侧记

随着我国城镇职工参保人群的不断扩大,基本医疗保险基金规模也不断提升。2009年基本医疗保险基金总规模超过1万亿元,与1998年相比增长了78倍。2009年新医改意见中提到＂完善医疗保障监管。加强对医疗保险经办、基金管理和使用等环节的监管,建立医疗保险基金有效使用和风险防范机制”。     

借力医保改革做好中医药“文章”——以成都市为例

2011年,国家发展改革委、卫生部提出《关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知》,明确提出试点医疗机构要制定具体临床路径,鼓励充分发挥中医药的作用。但是,如何进一步完善医疗保障制度,     

手拿“线路图”看病不糊涂——山东济宁市单病种付费探索与启示

如何充分发挥付费方式在规范医疗服务行为方面的积极作用是医疗保险经办机构必须面对的一个重要课题。自2001年以来,山东省济宁市社会医疗保险处以缓解参保人员"看病难、看病贵"问题为切入点,逐步转变按项目付费的传统模式,积极开展了以临床路径为基础的单病种付费探索,避免了大处