医保动态

涉县:医保定点实行12分制管理>近日,河北省涉县下发《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构违规记分处罚管理办法》和《城镇职工基本医疗保险>>     

“三甲”医院缘何在“定点”招牌下徘徊

2000年1月,城镇职工基本医疗保险在河南省平顶山市全面铺开。经审批,部分医疗机构的门口赫然挂上了“医保定点”的金字招牌。而平顶山人熟知的平煤集团总医院却出人意料在“定点”之外徘徊。 根据《劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》第四条,综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医院、专科医院等经卫     

对城镇职工医疗保险制度改革中定点医疗机构管理的思考

定点医疗制度是在医疗保险管理系统中采用的对医疗服务供方进行管理的一项基本制度,其完善与否直接关系到医疗保险制度改革的顺利进行,关系着社会主义市场经济体制的完善进程。鉴于定点医疗机构管理的重要意义,本文首先介绍了各类医疗保障制度下的定点医疗机构管理的现状及存在的问题,分析了各地区医疗保险改革中的定点医疗机构管理方式,并在此基础上提出了加强对定点医疗机构管理的政策建议,以形成整个医疗保险管理系统的良性循环。     

新规速览

上海Shang Hai定点医疗机构审批有新规2011年1月1日起,《上海市基本医疗保险定点医疗机构审批办法》开始施行,《办法》适用于上海市医保定     

宜昌：启动城镇基本医保“一卡通”

近日,湖北省宜昌市《城镇基本医疗保险“一卡通”就医结算管理暂行办法》正式实施。今后,宜昌市所有参保人均可持社保卡到“一卡通”定点医疗机构和定点零售药店进行门诊治疗或购药。参保患者在任意一家“一卡通”定点医疗机构住院后,发生的符合医疗保险规定的费用,病人只需结清应由个人负担的部分,     

劳动和社会保障部卫生部国家中医药管理局发布城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法

劳社部发〔１９９９〕１４号文件１９９９年５月１１日第一条为了加强和规范城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理 ,根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔１９９８〕４４号）,制定本办法。第二条本办法所称的定点医疗机构 ,是指经统筹地区劳动保障行政部门审查 ,并经社会保险经办机构确定的 ,为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。第三条定点医疗机构审查和确定的原则是 :方便参保人员就医并便于管理 ;兼顾专科与综合、中医与西医 ,注重发挥社区卫生服务机构的作用 ;促进医疗卫生资源的优化配…     

社保机构能否依据协议等对“两定”机构进行处罚

定点协议是基本医疗保险机构对定点医疗机构与定点药店进行管理的重要依据。社保(医保)机构是"两定"机构的主要管理主体。"两定"机构存在违规医疗、售药等行为的,社保(医保)经办机构能否对其进行处罚,主要依据是什么?会诊意见观点一社保经办机构不能依据协议等对"两定"机构进行处罚View1理由《社会保险法》第八十七条规定:社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令     

西城医保监管“亮剑”

如何有效攻克医保监管难题,加强对定点医疗机构的监督管理？北京市西城区人社局创新发展思路,“亮剑”出招,不断提升自身医保管理服务水平的同时,建立若干机制助力解决医疗保险部门对定点医疗机构的互动监管。通过指导定点医疗机构提高费用意识,加大对医疗费用支付的监控管理,以确保医保基金的安全运行。     

当前定点医疗机构监管中存在的问题及对策

医疗保险监督管理尤其是定点医疗机构监督管理,是当前制度运行的薄弱环节,对定点医疗机构的监督管理也是医疗保险制度改革中一项基础工作。本文分析了定点医疗机构实施监管中存在的主要问题,提出了进一步完善医保定点医疗机构监管机制主要策略。     

探索新医改下三甲医院所面临的单病种付费改革

为了规范医疗行业医生们的诊疗行为，控制医疗费用不合理增长，过度消费医疗情况的出现，根据国家有关规定和《市人大常委会对〈重庆市深化医药卫生体制改革工作情况报告〉的审议意见》处理情况的报告，我市从2014年10月1日起，定点医疗机构将按《重庆市医疗保险单病种服务协议》对单病种进行管理和服务，对单病种发生的医疗保险基金与经办机构实行按月结算支付。这样，对参保人员实施单病种医疗服务，并严格遵守“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗”的医疗服务规范，保证医疗质量和确保医疗安全的情况下，可以提高医疗机构主动控费的积极性，让参保人员得到实惠。     

分级管理方法尚需进一步优化

定点医疗机构分级管理是2010年人社部推出的对医保定点医院的一种管理方法。然而,几年来,这种管理的实际效果并不十分理想,医保经办机构较难操作,定点医院积极性不高,此种管理方法有被边缘化的趋向。     

新规速览

上海ShangHai医保违规行为查处有规可循5月1日,上海市人民政府下发的《上海市基本医疗保险监督管理办法》将开始施行。《办法》增强了查处基本医疗保险违法违规行为的可操作性:一是在考虑违规行为的主观恶意、行为性质等因素的基础上,将定点医疗机构、定点零售药店违规行为分为骗取医疗保     

基药阻塞门诊统筹？

卫生部把基本药物全部纳入新农合报销范围，人社部要求在定点基层医疗机构保证《国家基本医疗保险药品目录》甲类药品（包括基本药物）的使用。但就目前而言，基本药物制度的实际推进却不理想。     

协管员很管事儿

湖北省宜昌市犹亭区居民黄某患阑尾炎后,以其亲友、医疗保险参保人李某名义入住当地一家定点医疗机构。住院期间,其冒名顶替的行为被发现。宜昌市医疗保险管理处在拒付医疗费用的同时,对提供医疗保险本的李某给予了6个月内不能享受基本医疗保险待遇的处罚,对医院也进行了相应处理。     

总额控制下的医保责任

近年来,总额控制已经成为医保付费方式改革的重头戏。2012年11月,人社部等3部委发布的《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》指出,医保部门要＂合理确定统筹地区总额控制目标……并将总额控制目标细化分解到各级各类定点医疗机构＂。按照这一要求,医保部门负责总额的确定和分配,医疗机构则有责任把本机构的医疗费用控制在其所分配到的总额范围内。由于医疗机构可花费的费用在医疗服务提供之前就已经确定,因此总额控制又被称为一种＂预期付费制＂。     

谈判，我们准备好了吗？

2010年4月14日,全国医疗保险医疗服务管理座谈会在赣江之滨的南昌市红谷滩新区召开。这是全国首次医疗保险医疗服务管理专题座谈会。会议围绕医疗服务管理中的医疗保险费用结算、医疗机构定点管理和建立费用控制谈判机制几个突出问题,进行了深入的交流与讨论。     

落实服务协议，用的什么功？

对医保经办机构而言,百分之一百与定点医疗机构签订医疗服务协议稍微有点难,让定点医疗机构百分之一百执行服务协议则难上加难。然而记者在最近的一次采访中发现,广西壮族自治区社保局医疗保险部不仅连续7年百分之一百与定点医疗机构签订了医疗服务协议,而且定点医院还正忙着自我管理。这不禁让人好奇——     

定额付费下医保机构与医疗机构之间的谈判机制探讨

建立医保机构与医疗机构之间的谈判机制是当前医药卫生体制改革的重要工作之一。2009年发布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（下称《医改意见》）指出：＂积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制,发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。＂     

医保经办机构如何向两定机构追讨违约金

主持人: 《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第2号)第三十八条规定,经办机构发现定点医疗机构存在违反协议约定情形的,可按协议约定要求定点医疗机构支付违约金;《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第3号)第三十五条规定,经办机构发现定点零售药店存在违反医保协议约定情形的,可按医保协议约...     

甘肃：中医药适宜技术费用医保全报

近日，甘肃省卫生厅、人社厅联合出台政策，对符合条件的中药材和中医药适宜技术费用实行全额报销。政策规定，医保经办部门对定点医疗机构使用《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）中的甲类中成药、中药饮片和《国家基本药物目录》（2009年版）中的中成药、中药饮片，为城乡居民诊治疾病所产生的费用，按规定给予全额报销。