医药消费的“年底效应”——基本医保报销机制对参保者医药消费行为的影响

本文选用天津市城镇职工基本医保抽样数据实证检验了报销机制诱导参保者增加年底医药消费的道德风险：参保者前11个月医药消费总额超过707.92元时会增加年底医药消费,突破800元起付线;而后,在固定报销比例下,前11个月门诊消费总额越高的参保者,其年底医药消费金额越高,但达到2543元这一峰值后会相应降低;在不足5346.04元时参保者仍然会增加年底医药消费以用尽5500元报销额度。本文据此提出三个完善方案,并模拟展示不同中段免赔设置对医药消费行为、医保基金支出的影响。     

医保经办体制改革亟须“三突破”

在医保行政体制改革基本完成之后,经办体制改革已经提上议事日程。面临新医保、新形势、新任务,医保经办体制改革面临新的挑战,亟须新的突破。医改对医保经办职能期望发生了重大变化。医保经办机构主要职能是参保登记、基金管理、费用结算、协议管理,这一职能定位是基于医保作为社会保险属性的闭环管理设定的.     

医保与商保，如何“联姻”

社会和群众的需求是多元化的,医疗保障的需求也不例外。从发展历史和现状来看,完全由政府包办医疗保障,或完全撒手市场化运作,都是行不通的。中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》第一次明确提出了商业保险介入医疗保险,这到底是商业保险市场的春天即将到来,还是基本医疗保险管理在不堪重负下终于有了一条出路,需要审慎考虑分析。     

重算健康账

关于健康,每个人都会有一本账——为了健康投入多少?失去健康,如何才能弥补?机会成本有多少?人们患病后实际发生的医疗费用,以及为避免这笔费用的不确定性而提前设立的保障措施,都有一定的相似性,有一定的规律可循,并且与新医改方案     

新医保下的商业保险配置

人社部等6部委于8月30日发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》,这项惠及10.5亿城乡居民大病治疗的制度具体将如何推行,旋即引发各方关注。依照此意见,大病医保不再由政府医保经办部门经办,而由各地政府从城镇居民医保基金、     

医保基金结余“喜中藏忧”

就社会保险工作而言,基金有结余本是业界期盼之事。然而,近年医保基金结余的问题,却引发了社会的广泛关注和业界的长久热议,许多地方甚至因为基金结余过多,对医保政策进行了诸多调整。对此,赞赏者有之,反对者有之,观望者亦有之。     

郑州：大学生医保“攻坚战”

“惠民政策”为何频频遇冷,学生选择医保究竟如何考量,推动参保阻力重重,商业保险“返点”潜规则逐渐浮出水面。跟随“郑州对策”看大学生医保之战怎样“攻坚”——     

大病医保全国推广“疗效”如何尚须检验

继去年8月六部委联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《指导意见》）后,时隔8个月,中国保监会于今年3月20日发布了《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》（以下简称《办法》）。这意味着大病保险在全国推广的条件已经基本成熟,为解决因医致贫、因医致灾问题增添了一份保险力量。     

解析居民医保与新农合“四项差异”

怎样的制度实施条件造成参保率差异？如何判定筹资水平高低或适当？对比待遇水平要考虑哪些因素？实施效果应从何评价？居民医保与新农合的很多问题依然困惑着参保人员和经办工作人员。     

预算公开:期待更给力

每年两会前后,预算公开问题都备受瞩目。今年两会之前,财政部下发了《关于深入推进基层财政专项支出预算公开的意见》(简称《意见》),《意见》公布了基层财政专项支出预算公开的重点范围,并明确指出,按照谁分配、谁公开,分配到哪里、公开到哪里的原则,财政部门负责公开由财政部门直接安排到人(户)到项目的财政专项支出资金;其他部门负责公开由其分配到人(户)到项目的财政专项支出资金。财政部这一新的动作又将预算公开进程向前推了一步。     

上海医保监管“三十六计”

医保骗保案件屡现难遏,”钓鱼执法”暴露医保监管之难,也给医保基金带来沉重压力。如何管好百姓的“保命钱”？医保监管的“上海经验”在提供可借鉴做法的同时,引发我们对医保监管死角的更多思考。     

“基金”脉络下的医保监管

医疗保险基金是广大群众百姓的＂养命钱＂＂救命钱＂,如何管好、用好这笔资金,不仅直接关系到广大参保人的切身利益和生命健康安全,也关系到医疗保险制度的良性运行和可持续发展。2010年人力资源和社会保障部在全国组织开展了医疗保险基金专项检查。就此,记者采访了此次检查的主要负责人——人社部社会保险基金监督司基本保险基金监督处处长武力。     

狙击医保监管“八大难题”——医疗保险基金部级直查侧记

随着我国城镇职工参保人群的不断扩大,基本医疗保险基金规模也不断提升。2009年基本医疗保险基金总规模超过1万亿元,与1998年相比增长了78倍。2009年新医改意见中提到＂完善医疗保障监管。加强对医疗保险经办、基金管理和使用等环节的监管,建立医疗保险基金有效使用和风险防范机制”。     

险企政府联姻 实现四方共赢——大病医保“襄阳模式”坚持“六个统一”，减轻了政府的财政负担，控制了医保基金的风险，减少了患者费用的支出，提升了保险公司的企业形象

阳光保险公司与湖北省襄阳市医保局联合创新推出的城镇居民大额医疗费用保险制度（简称“襄阳模式”）,结合当地实际,大胆试点探索,努力在实现“六个统一”上下功夫。通过四年的合作,减轻了政府的财政负担,控制了医保基金的支出,一定程度缓和了医患矛盾。     

张掖：医保市级统筹“十大实惠”

甘肃省张掖市近日下发了《张掖市城镇基本医疗保险市级统筹方案》,凸显“十大实惠”：一是将过去住院费用分段累加制变为按医疗机构类别报销,打破在职和退休人员区别。二是实行市级风险调剂金制度。三是打破市、县区就医限制,统一政策、统一标准。四是城镇职工、城镇居民平均报销比例均提高10个百分点。     

成都:回应民生关切打造“医保之变”

2019年1月15日,成都市医疗保障局正式成立,标志着成都医疗保障工作从传统的历史后排迈向民生保障事业发展的前列。一年来,全市医保系统坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入贯彻落实习近平总书记对四川及成都工作系列重要指示精神,沿着成都打造美丽宜居公园城市战略方向砥砺奋进、坚定前行,医保政策体系取得了新突破,医保治理能力有了新进步,群众获得感呈现新变化,为成都大城崛起带来“医保之变”.     

“和谐医保”：让老百姓看病有保障——江苏省医保中心主任胡大洋解读江苏医保改革新理念

今年初，江苏省医保中心主任胡大洋在解读江苏医保改革时认为，医保和谐是和谐社会的重要内容和基础之一，要让更多百姓看病有保障，就必须走出一条“和谐医保”的可持续发展之路。。     

“555”＋“12345”——烟台确保医保基金安全防控法

保障医疗保险基金运行安全是医疗保险工作中的重中之重。山东省烟台市以完善管理制度为工作总抓手，一手抓定点医院、社区站、药店等医疗单位的管理，突出“防和查”，一手抓经办机构内部基金支付管理，着力“管和控”，达到科学防控、科学管控的目的，保证了基金收支有余，操作阳光透明，得到了医院、患者的广泛认同。     

天津医保“加减法”

如何实现城乡统筹为全民敞开医保大门？天津市在制度、经办上做“减法”,在政府补助和待遇水平上做“加法”,并通过医疗救助制度弥补基本医保制度的“缝隙”,让全覆盖更加名副其实。     

让“一支笔”为我所用

为进一步确保基金安全,自2006年起,浙江省湖州市就开始探索并建立医保医师服务协议管理制度,把管好用好医保基金的责任直接落实到掌握＂一支笔＂的医保医师身上——