医保费用结算项目库:精确管理的第一步

目前,各地医保经办机构已广泛建立与运用了医保费用结算项目库,从而更全面、及时地掌握定点医疗机构医保费用的明细项目及相关信息,为强化监管工作添加了新的有效途径和方法。同时,也为科学制定与调整医保政策、客观分析医保运行情况提供了更为完整的真实信息,使"社会保险要实现精确管理"这一要求进一步成为现实。各地建立的医保费用结算项目库大体类同,在医保支付项目方面,主要有药品目录库、诊疗项目库和医用材料库;     

医疗服务项目与价格调整对医保基金支出的影响

目前，我国医疗保险支付管理普遍实行的是药品、诊疗项目及服务设施范围与标准目录管理，因此医保目录中项目与价格调整将对参保人员医疗待遇、医保基金平衡及医疗保险服务管理产生重大影响，医疗保险管理部门应高度重视这一课题研究，提高防范和化解基金风险的能力。     

突发公共卫生事件下的医保职能

当前,新冠病毒疫情涉及人群广、影响力大、破坏性强,政府正举全国之力动员各部门积极应对这场突发公共卫生事件。国家医疗保障局、财政部于1月23日发布通知,将新冠病毒感染的肺炎诊疗方案药品和项目纳入医保基金临时支付范围。1月27日又颁布补充通知,将支付范围覆盖疑似患者,并对患者实施多方补助的综合保障。这显示出医保部门作为医疗服务主要购买者,积极参与疫情防控的态度与决心。那么,在此类突发公共卫生事件下,医保部门到底应该承担什么样的职责与功能?     

医保基金专项检查中对2358份医保住院病历存在问题分析与对策

通过对定点医疗机构医保病人住院病历的检查,对照医保“三个目录”即《药品目录》《诊疗项目目录》《医疗服务 设施范围和支付标准目录》和《河北省医疗服务价格手册》及“医保协议”查找问题,分析原因,探讨时策,规范医疗机构服 务行为,确保医保基金合理使用.方法:时2009年的医保住院病历按照10％的比例随机抽取2358份,由熟悉医保政策,懂医、懂药、懂收费的专家组成检查组,对抽取的住院病历进行检查.结果:发现基本医疗保险基金不予报销的病种划卡住院结算、不合理检查、不合理用药、不合理治疗、不合理收费共五方面的问题,与2008年基金专项检查发现的问题进行比较,大多数定 点医疗机构时2008年基金检查发现的问题进行了整改,其中有10家定点医疗机构人均违规金额呈下降趋势.结论:医保基金专 项检查对规范医疗机构服务行为,确保合理使用医保基金是一项重要举措.     

构建分类分层管理的医保支付标准

自1998年我国开始建立社会医疗保险制度以来,在政府对药品直接定价的机制上,医保一直通过基本医疗保险药品目录参与药品规制,即只管准入,基本不关心价格。彼时医保支付在整个药品市场中尚未被足够重视。2015年,国家发改委放开药品价格管制,在实行药物价格市场化的背景下,医保基金才开始实施具有价值导向的战略性购买。此时医保支付对医保市场的影响不可同日而语。     

运用信息技术提升物价医保监管的实践

在医改信息化新形势下,物价医保监管面临着海量数据的挑战.北京大学深圳医院基于诊疗项目、卫生材料和药品精细化管理,通过在HIS系统中嵌入物价收费项目、数据分析和医保合理性监控等模块,告别过去传统人工管理的不足,为在医疗服务过程中贯彻落实相关物价医保政策、减少违规行为提供了信息化支撑.     

医保基金专项检查中对2358份医保住院病历存在问题分析与对策

通过对定点医疗机构医保病人住院病历的检查,对照医保"三个目录"即《药品目录》《诊疗项目目录》《医疗服务设施范围和支付标准目录》和《河北省医疗服务价格手册》及"医保协议"查找问题,分析原因,探讨对策,规范医疗机构服务行为,确保医保基金合理使用。方法:对2009年的医保住院病历按照10%的比例随机抽取2358份,由熟悉医保政策,懂医、懂药、懂收费的专家组成检查组,对抽取的住院病历进行检查。结果:发现基本医疗保险基金不予报销的病种划卡住院结算、不合理检查、不合理用药、不合理治疗、不合理收费共五方面的问题,与2008年基金专项检查发现的问题进行比较,大多数定点医疗机构对2008年基金检查发现的问题进行了整改,其中有10家定点医疗机构人均违规金额呈下降趋势。结论:医保基金专项检查对规范医疗机构服务行为,确保合理使用医保基金是一项重要举措。     

浅谈医改形势下公立医院全面预算绩效管理的重要性

自新医改实施以来,国家通过不断加大对医保的投入力度,提高医保报销比例和支付限额,完善医保报销药品种类以及公共服务项目,进一步扩大公共卫生服务的覆盖面,进而使居民享受更均等化的医保服务。公立医院是国家实施公共医疗服务的主体,公立医院改革是医改政策中的重要内容之一。为了迎合医改要求,大批公立医院开始实施全面预算绩效管理,以期能够顺利度过公立医院改革的过渡期。本文阐述了公立医院实施全面预算绩效管理的重要性,对如何优化预算绩效管理途径进行分析,以期能够有效提高医院的管理水平,进而促进国家公共医疗服务效能的总体提升。     

三亚：提高城乡居民医保待遇

近日，海南省三亚市再次调整城乡居民医保待遇水平：提高0～14岁参保儿童息急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病、先天性室间隔缺损等6种重大疾病住院报销比例和最高支付限额，即在二级医院住院治疗的报销标准从原来的75％提高到80％，在三级医院住院治疗的报销标准从原来的60％提高到80％，     

医保支付方式改革研究

医保支付方式改革是规范诊疗服务者行为和加强成本管理的重要途径，也是进一步深化医药卫生体制改革、提高医保支付效率的主要对策。2009年，医改新政实施后，中央和地方政府更加重视医保支付效率提高的实际成效，全国各地的医保部门也大力开展改革工作。文章基于笔者的工作经验，在医保支付效率提高的前提下，对医保支付方式改革的背景和动因进行详细分析，指出其中的不足，提出相应改革对策，以期为医院财务工作者提供相应的工作参考。     

数字·声音

17 近日,国家医疗保障局发布关于将17种抗癌药纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知。通知称：＂各省（区、市）医疗保险主管部门不得将谈判药品调出目录,也不得调整限定支付范围。目前未实现城乡居民医保整合的统筹地区,也要按规定及时将这些药品纳入新型农村合作医疗支付范围。＂此外,各省（区、市）药品集中采购机构要在2018年10月底前将谈判药品按支付标准在省级药品集中采购平台上公开挂网。医保经办部门要及时更新信息系统,确保11月底前开始执行。     

骗取个人账户资金 应否计算为诈骗金额

某参保人员为了套取医保资金,通过虚构诊疗事实、虚开医疗费用票据等行为,骗取8万元基本医疗保险资金。其中6万元属于医保统筹基金,2万元属于个人账户资金。根据当地规定。个人账户资金通常被用来支付参保人的特定医疗费用,包括在定点医疗机构发生的门诊费用、在定点零售药店的购药支出等。参保人使用个人账户资金支付医疗费用,应当符合基本医疗用药范围、诊疗项目范围,医疗服务设施范围和支付标准的规定。事发后。8万元资金已全部追回。在追究刑事责任的过程中,其骗取的2万元个人账户资金应否作为量刑基数,产生争议。应如何考虑这个问题？     

天津医保监管精细化

近年来,天津市坚持医保信息化管理的发展思路,建立了囊括全部参保人员、医保服务医师药师和全部医保药品、医用材料、诊疗项目、医疗设施基本信息的标准数据库;铺设了联通全部定点医疗机构、定点药店和社区卫生服务站的信息网络;发放了覆盖全体参保人员的社会保障卡。2009年,依托集中统一、横到边、竖到底的信息化网络,率先研制并应用了医疗保险网络实时监控系统,通过对海量医保服务数据的智能化管理和全天候监控,全面推进医保监管的精细化。     

DIP付费模式下的县级公立医院经济运营管理体系建设——以A医院为例

根据新医改的要求,DRG/DIP支付方式改革在全国所有统筹地区全面展开。医保统筹支付成为确保医疗机构服务质量的有效手段,能够大幅提升医保基金的覆盖范围和使用效率,关系着亿万群众切身利益。新医改明确要探索以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式并设定统筹地区的开展比例。不论是顺应新医改的要求,还是出于自身高质量发展的考量,越来越多的公立医院已经陆续开始了对医保支付方式改革的探索和实践。     

DRG支付改革下公立医院成本核算的思考与探索

随着社会的不断发展,我国公立医院改革也在不断地进行中,当前在我国公立医院改革中较为重要的一项就是对医保支付的改革,而医保支付的改革对实现医院高质量发展有着重要作用.本文集中讨论关于DRG的医保支付方式,明确DRG医保支付的宗旨是降低医疗费用,控制医疗成本和保证医疗质量.为此,需要医院将各科室医疗项目的成本管控作为重点事...     

探析医疗保险的多元复合式支付方式

选择适当的支付方式可以保障医疗资源高效利用。完善医保付费制度以及利益调整控制度,有助于调动医疗组织规范诊疗行为、严格把控诊疗成本、科学接收与转诊病患。本文通过阐述医疗保险支付原则,分析医疗保险复合型支付方式,最终探索强化医疗保险多元复合支付管理,以及完善医疗保险配套措施,以期为我国医疗保险相关工作提供参考。     

让异地就医服务不再难

云南省自2009年9月启动省内异地持卡就医联网结算工作以来,覆盖面及受益人群逐年增加,医疗费用支出规模快速上升,越来越多的参保人享受到异地联网结算带来的便利。省内省外即时结算实施"三统一、一集中"机制,实现省内异地就医联网即时结算。云南省在医保启动之初,便制定了医保信息系统建设规划,各州市医保信息系统集中由两家软件公司开发,确保了系统构架基本一致;统一维护医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务     

为医保管理“贴”上条形码

目前,苏州正在实施职工医保覆盖范围、保障项目、待遇标准、医疗救助和管理制度的＂五统一＂工作,至今已基本完成了前两项的统一,下一阶段后三项的统一任务更加艰巨,尤其是管理制度中医保药品、诊疗服务项目及特殊医用材料三个目录库的统一，牵涉到各统筹地区医、保、患三方利益。笔者就如何创新管理手段，通过条形码技术的应用统一“三个目录”标准，实现经办机构规范化、标准化、精细化的管理提出思路和想法。     

滑倒受伤的治疗费是否属于医保范围

主持人： 一位退休人员在自己家里滑倒受伤，对其住院治疗费用，有关部门认为属于意外伤害导致的医疗费用，不应报销。请问，该费用属于医保基金支付范围吗？     

基于医保支付方式变革视角的公立中医专科医院绩效改革实践与思考

医保支付方式的变革使医保由被动支付转变为战略性购买,从以服务项目和数量为支付基础转变为以诊疗价值为支付导向,强调医疗质量、费用控制和医院运行效率。而改革实现的落脚点和着力点在医院,健全的绩效分配与考核体系对医院、医务人员起到了重要的导向作用,医院绩效策略直接影响到员工的工作效率和医院的持续发展。笔者通过梳理医保支付方式变革下的公立医院绩效管理的现状以及中医专科医院在绩效改革中面临的挑战,从成本核算、医疗服务项目、二次分配及考核指标等方面提出了绩效改革对策,以期为公立中医专科医院的绩效改革提供借鉴。