医疗保险业务流程与服务协议管理

医疗保险业务流程是涉及到参保人、参保单位、定点医疗机构(定点药店)及医疗保险经办机构的一项业务规范。本文所谈的医疗保险服务协议管理,是指为明确医疗保险经办机构与定点医疗机构(定点药店)双方权利和义务而签订的契约(合同)。医疗保险业务流程主要包括六方面内容(一)登记1.常规登记。从事生产经营的缴费单位自领取营业执照之日起30日内,非生产经营单位自成立之日起30日内,应向医疗保险经办机构(以下简称经办机构)申请医疗保险登记。经办机构应当自受理之日起10个工作日内审核完毕,符合规定的,发给社会保险登记证。     

淄博市淄川区实行医保费用总量控制

淄博市淄川区在保证参保人员基本医疗的前提下,医保基金连续三年收支平衡,并略有节余,摸索出了一套适合当地情况的医疗费用控制办法。一、与定点医疗机构签订协议,实行合同化管理。实施医改以来,淄川区医疗保险经办机构(甲方)与定点医疗机构(乙方)每年都签订协议书。协议书作为明确双方权、责、利的一种合同管理方式,不仅涉及医疗服务质量     

医疗保险问答

什么是基本医疗保险医疗服务设施? 基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的,参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。对这一概念的理解要把握两点:一是基本医疗保险医疗服务设施必须是由定点医疗机构提供的, 非社会保险经办机构确定的定点医疗机构提供的,则不属于基本医疗保险医疗服务设施:二是基本医     

工作传真

四川成都城乡基本医疗保险费实现全域结算2009年12月26日,四川省成都市城乡基本医疗保险费全域结算信息系统测试切换成功,标志着成都市城乡基本医疗保险参保人员就医或购药不再受参保区域限制,定点医疗机构和定点零售药店只需与一家医保经办机构进行费用结算,这是成都市基本医疗保险实现市级统筹、城乡统筹后又一重大举措。     

在博弈中走向和谐

伴随着我国医疗保险制度改革,三个特有名词也在中国相伴相行了11年,那就是医保经办部门、定点医疗机构和参保人。于是,更为特殊的关系在这三者之间发生并演变着。从根本上讲,医疗机构的职能是为患者服务,但是,面对服务机构,因为信息不对称,作为服务对象的患者却常常以弱势的状态出现;医保部门负责审定医疗机构的资格,代表参保人与医疗机构签署协议,监督其在医疗过程中的行为,但是,它又缺乏执行标准,缺少行政手段;医疗机构是为参保人提供服务,而现行的医疗体制本身的原因和道德因素,“大处方”、“红包”屡禁不止;参保人与医疗机构合谋骗取医…     

关于完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构协议管理的通知

各省、自治区、直辖市劳动和社会保障厅(局): 自《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议文本》(劳社部函[2000]3号)下发以来,许多统筹地区的社会保险经办机构与定点医疗机构签订了医疗服务协议(以下简称协议),并严格按协议进行管理,保     

山东省劳动和社会保障厅、省卫生厅转发劳动和社会保障部等三部门《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》的通知

各市地劳动(劳动和社会保障)局、卫生局、中医管理局:现将劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》(劳社部发[1999]14号)转发给你们,结合我省实际,提出以下意见,请一并贯彻执行。一、要严格按照国家规定的原则和条件,审查和确定定点医疗机构。在医疗保险制度改革起步阶段,定点医疗机构不宜全部放开,要随着统筹地区管理水平的提高,逐步扩大参保人员选择定点医疗机构的数量。二、定点医疗机构要建立医疗保险管理组织,有相对稳定的管理人员,并经统筹地区劳动保障部门业务培训合格。建立健全执行医疗保险各项管理制度的具体办法,与社会保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。三、各级劳动保障部门要会同卫生、物价等有关部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。有下列情况之一的,劳动保障行政部门可视不同情况,责令其限期改正,追回经济损失,或取消定点资格。     

短波快讯

东营市建立医疗保险义务监督员制度 为进一步提高医疗保险经办机构的工作效率和服务质量,加强对定点医疗机构、定点药店的监督管理,规范医疗服务行为,保障广大参保人员的基本医疗需求,前不久,东营市劳动保障局从社会上首次选聘13名政治素质较高,具有一定医学、药学知识的人员作为医疗保险义务监督员。自此,医疗保险社会监督机制在东营市正式启动。     

实现被动向主动的跨跃——马鞍山医保定点单位信用等级评定和分类管理出成效

将定点医疗机构的监督管理置于基本医疗保险管理的核心部位、中心环节来抓,能有效制止不规范医疗服务行为,确保参保人员基本医疗权益。马鞍山市对定点医疗机构实行信用等级评定和分类管理,是其提高医疗保险管理服务水平的重要手段之一。     

资讯

我省推行医保定岗医师制度为切实维护参保人员的合法权益,我省推行医保医师定岗制度。省社保局要求全省各医疗保险经办机构今年都要在所属的1-2个定点医疗机构中推行医保医师定岗制度,年内全省要力争有一半的市启动医保医师定岗工作,明年力争在全省范围全面推开。根据省社保局下发的《山东省医疗保险定岗医师管理意见》,医保定岗医师是指定点医疗机构中专门为参保人员提供医疗服务、具有执业医师资格的医师。推广医保定岗医师制度,主要是为进一步规范医疗服务行为,切实做到合理检查、合理用药、合理治疗,维护参保人员的权益,同时使医保管理…     

医保付费重在"三方利益"平衡

深化医保付费方式改革,实际上是对医保经办机构、定点医疗机构、参保患者三方利益的调整,着眼点是保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长,落脚点是确保医保基金安全和效能、提升全民医保质量,对于推进医药卫生体制改革具有基础性作用。实践:多元化付费方式基本形成医保关系参保人员的健康与生命权益,而付     

医疗保险异地就医协管模式新探索

我国现行的城镇职工基本医疗保险制度是基于属地管理的原则建立起来的,参保人在异地就医发生的医疗费用必须归属于参保地的医保经办机构结算。由于异地就医行为发生在参保统筹区域之外,参保所在地医保部门难以实     

劳动和社会保障部关于促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务的指导意见

各省、自治区、直辖市劳动和社会保障厅(局):促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务,对保障参保人员基本医疗,提高医疗保险基金使用效率具有重要意义。医疗保险制度改革以来,各地在大力推进医疗保险制度建设的同时,按照党中央、国务院的统一部署,结合本地实际,通过扩大社区卫生服务机构及基层医疗机构定点范围、将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入医疗保险支付范围、以及适当降低参保人员医疗费用自付比例等措施,引导参保人员利用社区及基层医疗服务,既方便了参保人员就医购药,减轻了参保人员费用负担,又促进了医疗机构的公平竞争…     

浅谈如何加强异地就医管理

随着医疗保险覆盖面不断扩大，参保人员增加，转外就医人数也相应增加。加之社会经济不断发展，人口流动性增强，在本地参保异地居住的人员增加，异地就医的人数也大大增加。医疗保险经办机构对异地就医的医疗费用稽核难度大，对就医的真实情况难以掌握，管理难以到位。如何加强异地就医的管理已成为医保经办机构的一个重要课题。     

长效机制创源头活水——记江苏省如东县医疗监管工作

医疗保险待遇享用方式不同于养老和失业保险,它由医疗保险经办机构、参保人员之外的互不隶属的第三者,即医疗机构和药品零售机构实施。由于医疗保险待遇支付经济取向的最小化与医疗机构和药品零售机构经济收益取向的最大化之间存在必然的矛盾,因此,医疗保险经办机构对医疗机构和药品零售机构的监管成了医疗保险基金管理中的重中之重。几年来,江苏省如东县医疗保险管理中心(以下称“医保中心”)通过建立长效机制,医疗监管工作取得了明显的实效。如东县医保中心结合本县实际,从1998年起先后制定了10个管理制度,将医疗监管置于长效机制之中。沟…     

广州市强化医保个人帐户管理,规范定点零售药店行为

9月29日,广州市医疗保险服务管理中心召开广州市医保定点零售药店服务管理工作会议,将加强医保个人帐户管理,规范定点零售药店行为。据该市医保中心主任张秋红在会议工作报告中透露,目前广州市有部分参保人对医保个人帐户的认识有偏差,以为医保卡里的钱就是自己的钱,爱怎么花就怎么花,爱在哪里花就在哪里花,并出现过要求用医保卡支付非医疗用品的现象。其实,个人帐户的钱是基本医疗保险基金的重要组成部分,是用于解决参保职工的门诊或小额医疗费用,同时为职工年老体弱时积累资金、防御风险。个人帐户资金只能用于医保规定保范围内的有关项目,在定点医疗机构和定点零     

业界扫描

推行三险义务监督员制度近日,安徽省马鞍山市劳动保障局举行了医疗、工伤、生育保险义务监督员授聘仪式,为20名义务监督员颁发了义务监督员证书。这20名义务监督员由人大代表、政协委员、市财政、卫生、药监、物价、定点医疗机构等部门相关人员担任。今后,他们将直接参与相关部门对参保单位和定点单位的监督检查和考核;向相关部门经办机构反映参保单位、定点单位和参保人员的建议和意见;客观评价保险经办机构和定点单位的服务质量;检举、揭发参保单位、定点单位、参保人员和经办机构违反医疗、工伤、生育保险相关政策规定的行为。     

开展医疗保险基金专项检查

为加强城镇职工基本医疗保险基金管理,促进医疗保险经办机构、定点医疗机构和定点零售药店规范运作,云南省会泽县从2010年7月10日至10月10日,对城镇职工基本医疗保险基金进行专项检查。     

重庆市劳动和社会保障局关于医疗保险市级统筹定点医疗机构定点零售药店医疗保险服务违约核查及处理有关问题的通知

市医疗保险管理中心，基本医疗保险市级统筹定点医疗机构、定点零售药店： 为了推动医疗保险定点医疗机构、定点零售药店医疗保险服务管理工作向规范化、程序化发展，根据医疗保险市级统筹定点医疗机构、定点零售药店（以下称“两定机构”）管理的有关规定，结合当前实际，现就市医疗保险管理中心核查和处理“两定机构”在医疗保险医药服务过程中，违反医疗保险服务协议有关问题通知如下：     

“医保”与医院如何处——北京市朝阳区探索总额预付管理方式

正医保付费方式改革的形势下,医保经办管理机构究竟要管什么、怎么管?如何既满足参保人的就医需求和医疗质量,又保证总额指标合理增长?总额预付对北京市朝阳区医疗保险事务管理中心提出了新的要求。如何让医疗机构转变管理理念,规范诊疗行为是医保管理面临的重大问题。针对部分参保人住院期间进行不必要的检查和治疗,而部分参保人又可能面临住院难的问题,朝阳区医保事务管理中心加强住院费用的审核和监管,努力扭转"医保"与"医院"的对立博弈关系,在合理使用医保基金、维护参保人