怎样玩转“门诊统筹”

最近几年,门诊医疗费用上涨迅速,建立医疗保险门诊统筹制度成为各统筹地区不得不正视的一个问题。然而,在探索医疗保险门诊统筹的过程中,怎样才能既增加医疗保险受益覆盖面,又不至于引发参保人员门诊的过度医疗需求呢？笔者认为,有一些原则必须坚持。     

我国城镇职工基本医疗门诊统筹探析

本文在回顾我国城镇职工医疗保障制度发展历程的基础上,分析得出我国城镇职工门诊保障存在三大问题：第一,制度受益面低,职工门诊保障主要由个人承担;第二,个人账户基金结余过多,未充分发挥保障作用;第三,门诊费用增长过快,职工疾病经济负担较重。由此提出实行城镇职工基本医疗保险门诊统筹的政策建议,并进一步分析了职工基本医疗实施门诊统筹的意义、必要性以及实施对策,为下一步医疗保险制度改革提供参考思路。     

广东门诊统筹调查

2008年8月，广东在全国“快走一步”，在全省逐步开展了城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹。记者走访了广州、东莞、佛山三地，发现制度运行一年多来，门诊统筹在减轻参保人普通门诊医疗费用负担，提高医疗保障水平方面，成效明显。     

职工医保省级统筹对医疗费用支出的影响——基于CFPS数据的研究北大核心CSSCI

在鼓励推进基本医疗保险省级统筹的政策背景下,本文研究省级统筹是否会增加医保基金支付风险问题。本文基于交叠双重差分方法,结合宏微观调查数据及各地区职工医保省级统筹实施办法,探究职工医保省级统筹对参保人各项医疗费用支出的影响及其传导机制。研究发现:实施职工医保省级统筹会提高参保人医疗费用支出,尤其是门诊费用和报销费用在统筹后显著上涨;职工医保省级“统收统支”会让下级政府放松监管力度,纵容参保人增加对优质医疗服务资源的需求,但住院等级差别报销机制会抑制住院费用的上升;风险调剂金制度中的“责任分担”机制可控制医疗费用过快上涨,但效果微弱;参保人年龄越大医疗费用支出增长越快,且在省级统筹后增长幅度更大。因此,在推进医保统筹层次提高的过程中,应注意防范不同年龄阶段参保人的过度医疗行为,并尽快落实医保基金“统收统支”和相关医保基金监管机制,合理控制医保基金支出,促进医保基金可持续发展。     

医保动态

承德:对在校学生实行医疗补助从6月起,河北省承德市正式开始对在校学生实行医疗补助。此次主要是对2010年9月1日至2011年4月30日期间学生发生的医疗费用和身残、身故情况进行补助,补助对象是市本级未单独建立在校学生门诊统筹制度的学校的参保学生。补助标准为:对学生在医保基金报销后的个人自付部分进行补助的,以个人负担部分数额为计算基数,不设起     

不要轻言放弃个人账户

个人账户对应门诊医疗费用，统筹基金对应住院医疗费用，这种组合有利于决策的准确性和全面性，而放弃个人账户，则是一种制度上的倒退。因为，它一方面放弃的是责任，一方面剥夺了参保人员的应得利益……     

门诊统筹的方向

门诊统筹是基本医保的重要内容。面对决速上涨的门诊医疗费用,为缺乏个人账户保障的亿万居民提供门诊尤其是门诊大病保障更显必要。根据2009年新医改要求,门诊统筹从保大病起步逐步向小病延伸,2011年全面推开。     

门诊也该“统筹”

最近几年,门诊医疗费用在各地均呈直线上升趋势。以北京市为例,医疗保险启动初期,参保人员医疗费用构成中,住院医疗费用与门诊医疗费用的比例为75：25,门诊医疗费用所占比重较小。但现在,门诊医疗费用所占的比重已接近50％,增加了近一倍。而在全国范围内,门诊医疗费用通常要占到总医疗费用的65％以上。     

寻找个人账户的活力源泉

目前，各地对征缴来的医疗保险基金分作两大块，一块划入职工的个人医保账户，一块划入社会统筹基金。职工个人医保账户主要用于参保职工门诊医疗费用，社会统筹基金主要用于参保职工住院医疗费用，职工个人医保账户属于个人所有，当年用不完的连同利息一起存入下年。许多参保人认为个人账户金额有限，且只能用于门诊、无法变现，因此对个人账户普遍不够重视。     

湖南：分娩医疗费全额支付

不久前，湖南省劳动和社会保障厅发布《关于调整医疗工伤生育保险缴费费率的通知》，决定2009年生育保险缴费费率在各统筹地区现有缴费费率基础上下调0．1％。同时，劳动保障厅还提醒各统筹地区：应按照《关于实行生育保险政策项目内分娩医疗费全额支付管理的意见》要求，全面实现政策项目内生育分娩医疗费用全额支付。     

基药制度下的门诊统筹

运行三年有余的国家基本药物制度与政府大力推行的医疗保险门诊统筹一样,其本质都是为了降低老百姓的医疗费用,减轻患者的就医压力。这组互为作用的惠民政策,在实际运行当中磨合情况如何？参保人员是否真的可以“小病进社区”？记者在全国多个统筹地区进行了一番探索——     

门诊统筹统什么？

实施门诊统筹,有利于引导患者向基层分流,同时也有利于减轻慢病患者和门诊大病患者的医疗负担。然而在制度实施过程当中,如果不能统筹提高资金使用效率和加强对医疗服务行为的管理,定点医疗机构减少服务量、降低服务标准等问题就可能出现。因此医保管理部门推行门诊统筹,就需要明确——     

门诊统筹该如何布局？

当前,全国各地都在积极进行门诊统筹制度建设。但由于门诊疾病复杂,患者就医随意性大,医疗服务信息不对称情况较容易发生,因此,门诊统筹制度本身存在很大的风险,其长期可持续运行问题面临极大的挑战。笔者试对供需方特点、制度设计和管理模式等几个问题进行分析,并结合杭州市门诊统筹实践谈一些体会。     

医保起付线对医疗服务利用和医疗费用的影响

本文针对医保起付线政策的作用机制,采用起付线变化的外生政策实验,利用断点回归方法,评估了降低门诊起付线对医疗服务利用和医疗费用的影响.研究发现,降低起付线使患者面对的平均医疗价格下降,医保报销费用显著增加,对于本文涉及的特定政策和样本而言,起付线下降1％,患者平均的医保基金支出增加约为2％,说明医保基金支出对于起付线变化的弹性可能比较大.但起付线政策对于健康需求程度不同的参保人有不同的影响,降低起付线对医疗费用处于较低和较高水平患者的年度医疗支出影响不明显,对于医疗费用处于中间水平且数量占比较大的患者群体有显著影响.此外,研究结果还表明,起付线一方面具有很强的控费作用,另一方面也能促进健康需求较低的参保人选择基层医疗服务.本文的研究发现对于设计和完善门诊统筹报销政策具有一定的政策含义.     

生育津贴暂不宜社会化发放

“以生育津贴社会化发放和生育医疗费用实行社会统筹为目标，加快推进生育保险制度建设”是劳动保障部关于协同推进生育保险与医疗保险工作的要求。具体到生育津贴发放的操作层面，不同统筹地区呈现出用人单位代为发放和社会化发放两种不同模式。在哪种模式更符合实际的讨论中，本刊特将观点不同的两篇稿件摆放在一起，供读者交流和研究。     

门诊慢性病的管理与探索——来自宜昌市的实践

世界卫生组织预计,到2015年中国慢性病直接医疗费用将超过5000亿美元。为加强医保基金使用效率,确保参保人员合理就医,提高慢性病管理的水平,湖北省宜昌市就门诊慢性病管理进行了探索。"四定管理"出于细化管理的目的,宜昌市的门诊慢性病分为普通慢性病和特殊慢性病两类。其中高血压、糖尿病等19个病种实行按定额管理;肾功能衰竭透析、     

提升医保统筹层次路在何方

低端统筹层次之弊我国医疗保险制度历经多年的改革,依旧难以走出医疗保险统筹层次较低的困境,医保基金不能在更高层次体现共济性,不能有效降低参保人员的医疗风险。这种条块分割、统筹层次过低所带来的矛盾和问题日益凸显,面临严峻的挑战。基金使用效率低下。由于统筹层次低,全国绝大多数地区仍处于县级统筹,医保基金难以调剂使用,降低了基金使用效率。在一些统筹地区医保基金累计结余率较多,而在另一些统筹地区医保     

医疗费用变化趋势及控制建议

2015年,国家卫生计生委等五部委联合印发《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》,将控制公立医院医疗费用不合理增长作为深化医改的重要目标和任务,推动实现医疗费用增长与经济社会发展、医保基金运行与居民承受能力相协调,减轻居民就医负担。本文以重庆市医疗费用为研究对象,对医疗费用变化进行分析,探讨引起医疗费用过快增长的因素,并提出医疗费用控制的合理建议,为有效控制医疗费用过快增长,减轻居民就医负担,实现国家深化医药卫生体制改革的总体目标提供参考借鉴。     

支付方式、参保人年龄结构与医疗保险基金支付风险——以B市医保基金政策和数据为例

社会医疗保险必须控制医疗费用支付的风险,中国城镇职工基本医疗保险采取全国统一的模式,区分参保人住院和门诊费用,分别建立统筹账户和个人账户进行支付。在此支付方式下,为了防止个人门诊费用负担过重,该制度还设计了统筹账户转移部分费用到人账户政策和门诊部分超额费用统筹报销的模式。本文以B市2007年到2012年数据为基础,提出了按年龄分布的支付风险因子的理念和计算,发现伴随着近年来人口结构的变化,现有的基金支付方式使得医疗保险"基金支付风险"不同于"医疗费用风险"的按不同年龄的分布,不同年龄段医疗费用结合现有的支付方式使得相对年轻的"老龄"群体"医保基金支付风险"的增加,而这种"扭曲"和改变会随着中国人口老龄化整体趋势会严重影响医保基金支付的整体风险,本文根据支付方式与参保人年龄结构综合作用的风险的分布进行了分析并给出相应的政策建议。     

骗取个人账户资金 应否计算为诈骗金额

某参保人员为了套取医保资金,通过虚构诊疗事实、虚开医疗费用票据等行为,骗取8万元基本医疗保险资金。其中6万元属于医保统筹基金,2万元属于个人账户资金。根据当地规定。个人账户资金通常被用来支付参保人的特定医疗费用,包括在定点医疗机构发生的门诊费用、在定点零售药店的购药支出等。参保人使用个人账户资金支付医疗费用,应当符合基本医疗用药范围、诊疗项目范围,医疗服务设施范围和支付标准的规定。事发后。8万元资金已全部追回。在追究刑事责任的过程中,其骗取的2万元个人账户资金应否作为量刑基数,产生争议。应如何考虑这个问题？