新科技背景下我国商业健康保险反欺诈路径研究

文章分析了我国商业健康保险反欺诈工作现状及存在的问题,并引入以大数据、人工智能、区块链、物联网为代表的新型科技,探讨其为商业健康保险反欺诈工作提供的新思路,以期突破现阶段保险反欺诈困境,在此基础上,从法律法规、保险行业、保险公司三个层面为我国商业健康保险反欺诈工作提出优化路径。     

意外、健康保险欺诈概率识别

保险理赔过程中时常发生投保方欺诈现象,通过对实证调研的2000—2011年度258个意外、健康保险理赔诉讼样本进行描述性统计和Logistic回归,发现年龄41~60岁欺诈概率甚于其他年龄段,年龄41~50岁欺诈频次最高,年龄51~60岁欺诈概率最大,工人欺诈概率甚于其他职业,北京欺诈概率甚于外地,北京郊区县欺诈概率甚于北京市区;保险金额与欺诈概率正相关,疾病身故保险欺诈金额最大,保险期间与欺诈概率负相关,意外伤害住院医疗保险欺诈频次最高,健康险欺诈概率甚于意外险;摔扭伤欺诈概率甚于其他伤害,交通事故机动车司机欺诈概率甚于交通事故非机动车伤害,被保险人索赔欺诈概率甚于投保人索赔,非律师参与欺诈概率甚于律师参与。     

医疗保险欺诈信号传递博弈分析

基于对医疗保险欺诈动因的分析,建立医疗保险欺诈博弈模型,并研究博弈达到均衡时社会 医疗保险合同中相关参数间的关系,为确定最优医疗保险合约提供理论依据。     

美国防范保险欺诈的成功经验及启示

美国的保险欺诈一度猖獗,保险诈骗金额约占赔付总额的20%-30%,不仅给保险公司带来巨大损失,而且严重侵害了广大投保人的利益。为此,从上世纪九十年代开始,美国采取了一系列强硬措施予以打击,其思路大体可以概括为:立法先行、政府推动、(保险)公司为主、行业联合、社会参与、共同治理,构建多层次、全方位的反保险欺诈体系。美国的成功经验对我国防范保险欺诈具有一定的借鉴意义。     

制度定位、税收激励与商业健康保险发展:国际经验及启示

中国"新医改方案"提出建立以基本医疗保障为主体的多层次医疗保障体系。国际经验表明,要建立高效的医疗保障体系,商业健康保险是不可或缺的重要组成部分,而税收激励政策是推动商业健康保险发展的有力杠杆。在我国医疗保障体系建设中,商业健康保险应承担费用补充型和项目增补型保障的角色。有必要建立商业健康保险税收优惠制度,通过税收杠杆推动商业健康保险的发展。     

大病医保引入商业保险运作的模式研究

大额医疗费用造成的“因病致贫、因病返贫”现象成为阻碍社会和谐、持续发展的瓶颈。国外在大病保障方面经过长期的实践和经验积累,形成了3种典型模式：商业保险主导型（如美国）、社会保险主导型（如德国）、全民公费医疗型（如英国）。我国在医改方案及其地方配套措施落实过程中,涌现出了8种模式,其中的洛阳、湛江、太仓模式因更贴近国家政策而更具有参考价值。经试点表明,将商业保险引入大病医保既有一定优势又有其局限性,但只要制定严格可行的标准并发挥保险公司的优势,在大病医保制度中引入商业保险运作是可行并具有优越性的。     

保险诈骗罪司法认定若干问题探析

我国刑法关于保险诈骗罪的规定采用的是结果犯模式,只有行为人实施了法定的保险诈骗行为,并取得或控制了数额较大的保险金,才构成本罪的既遂。鉴定人、证明人、财产评估人的行为为保险诈骗罪的实行犯创造条件的,可构成共犯中的帮助犯。保险公司的工作人员内外勾结骗取保险金的行为,实质上只是各行为人共同利用保险公司工作人员职务上的便利而实施的骗取保险公司财产的职务侵占或者贪污行为,只可能构成贪污或者职务侵占罪。     

公民健康权与基本医疗保险

作为一项基本人身权利,公民健康权理应得到国家的保障。但受经济发展水平、医疗资源有限性和公民健康权扩张性的制约,国家只能通过基本医疗保险提供基本医疗保障,保证公民基本健康权得以实现。在此过程中,国家要确定合理的医疗保险水平,把公民基本健康权的扩张限制在合理的范围内,合理配置有限的医疗资源,并逐步扩大医疗保险范围,规范医疗行为,既保障公民的基本健康权,又限制其不合理扩张。     

论建立适合中国国情的农民工养老保险制度

伴随着我国工业化、城镇化进程的加快,农民工已成为我国现代化建设中的一支重要劳动大军.农民工的社会保障问题.直接关系到我国农村剩余劳动力的顺利转移、农民收入的提高、"三农问题"的解决、我国的工业化和城镇化建设以及社会主义和谐社会目标的实现.关注农民工的社会保障,尤其是养老保障问题,对我国目前正在进行的城乡社会保障制度统筹建设具有重大意义.     

与B／L有关的国际海事欺诈行为及其防范

B／L是国际贸易中最重要的海运单据之一。在国际贸易实践中,与B／L有关的海事欺诈行为的形式多样,具体有伪造B／L、倒签和预借B／L、以保函换取清洁B／L和无单放货等。引起B／L欺诈的原因包括信用证交易自身的缺陷、B／L管理的疏满、国际航运因素和其他法律因素等。防范B／L欺诈的主要措施在于完善B／L制度、严格资信调查、严格挑选承运人,严格审单查证、选用合适的贸易术语、重视船舶装卸监督和杜绝预借和倒签B／L等。     

集资诈骗罪若干认定问题探析

在集资诈骗罪认定方面存在着一些问题,不存在以存单为表现形式的集资诈骗行为;区分本罪既遂与未遂应以行为人是否实际控制集资款为标准;并具体分析了本罪罪数形态中法条竞合与牵连犯的认定,以及共犯中如何确认犯罪数额的问题。