医保基金风险控制之道

医保基金是医疗保险制度的生命线和经济基础,基金的平衡直接关系到医保制度改革的成败。覆盖人群的日益庞大为医保基金带来了稳定的收入来源,而医疗支出的刚性和当期的不确定性容易使管理部门在基金运行上以追求平衡为先导,而基金运行效率位其次,这导致医保统筹基金的“蛋糕”越做越大。在这种表象背后,我们不能高枕无忧,要看到平静下面暗流涌动,要在基金平衡运行中寻求效率、抵御风险。     

全民医保——亟待引入医疗保险风险调剂机制

医疗保险风险调剂机制,在“全民医保”浪潮中越来越受到重视,并逐渐成为世界各国政府整合分散医保基金的重要手段。科学引入医疗保险风险调剂机制,可有效改变我国现有粗放的“调剂金”管理模式,使“碎片化”的医保基金相互协调,既合理兼顾有关各方利益关系,又保证医保制度建设的有机统     

理性把握支付改革

支付制度是医保管理的核心制度,它的改革牵一发而动全身,因此从支付制度改革成效的角度考虑,以下几个节点需要理性把握。 政府主导、医保为主、多方参与、稳步推进。医疗保险涉及卫生、财政等多个部门,因此付费制度改革必须由政府来主导。由于医保基金管理的原则是“以收定支、收支平衡、略有结余”,所以在付费方式的选择、付费标准的确定以及费用结算要求等方面,医保部门必须发挥主体作用。     

加强医保基金使用监管 提高医保基金使用效益

随着我国医疗保险制度的不断深化,医保基金建设取得了卓越的成效。但在其基金使用过程中,依然存在着诸多问题,比如医保基金使用浪费。加强医保基金使用监管,提升医保基金管理部门服务水平,增强医保基金使用效益的同时还可以避免出现医患矛盾。     

医院医保基金使用存在的问题及其对策

近年来,我国医疗保险制度改革不断深入,医院医保基金建设取得显著成绩。但是,医院医保基金使用仍然面临不少问题,如部分医院医保基金不够用、资金流失较为严重、财政补贴到位率偏低等。因此,须改进医院内部医保基金管理,加强医院内部对医保基金使用监管,提高医院医保基金部门服务水平,实现医保基金的科学管理,从而使医患矛盾得到有效缓解。     

规范内控 构筑“防火墙”

完善的内部控制制度是医保经办机构规范经办业务，实现自我约束、自动预警、自行纠错的重要手段，也是加强医保经办机构能力建设的重要内容，更是实现经办机构廉洁自律的重要环节，对确保医保基金安全有着重要的意义。如何构建有效的医保经办机构内控机制，筑起一道医保基金内部“防火墙”成了当务之急。     

实施“大医保”管理路径探讨——基于社会管理创新视角

一、当前医保管理存在的主要问题 目前，我国医保管理实践中主要存在三大问题。一是“散”。国民医疗保障制度设计的分散性、碎片化特征明显。国家对医保管理缺乏顶层设计，社会医疗保险基金地域分割、城乡分割严重，国家、省、市、县等各个层面的医保基金统筹和支付标准不一，人为拉大保障差距，不利于减少社会不和谐因素；同时，对于能分担政府...     

彭州：基本医疗保险意外伤害实行专家评审

近日,成都市彭州医保局开始实行基本医疗保险意外伤害专家评审制度。医保局从公安法医、医疗机构等部门聘请了7位资深专家作为意外伤害专家评审组成员,对医保经办机构在日常费用审核或医保监督检查中遇到的难以界定、涉及医疗合理性等问题进行审核认定,明确了评审职责和范围．把受伤性质、诊疗项目等作为评审重点内容,确保医保审核工作的规范和公正,形成“社会医保、部门联动、专家评审”的医保基金监管机制。     

医保谈判机制亟待解决的三大问题

医疗保险谈判机制是控制医保基金支出过决增长、提高医保基金使用效率的一项行之有效的制度。我国新一轮医改也已明确提出，要“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用”。新医改实施4年来，不少地区对建立医保谈判机制积极探索，也取得了一些效果，但很有限，远没有形成一种机制。笔者认为，     

医疗保险风险调剂机制在全民医保制度构建中的应用

自荷兰、德国等国发端的医疗保险风险调剂机制在世界“全民医保”浪潮中越来越受到重视,并逐渐成为各国政府整合分散医保基金的重要手段。我国以“全民医保”为目标的新一轮医改是建立在财政分权、县域统筹等制度背景下的,医疗保险基金“碎片化”问题十分突出。科学引入医疗保险风险调剂机制,改变现有粗放的“调剂金”管理模式,有助于我们既兼...     

付费方式改革需处理好三方关系

医保付费方式改革是当下医保部门在完善医保医院管理中最具挑战的重要工作。在医保方,重点要在保持医保基金收支平衡前提下,将医保基金预算总额在定点医院中进行合理分配,且保障正常的医疗服务需求及质量;在医院方,则希望从医保基金“盘子”中争取到尽可能多的费用指标,顾及医院各临床科室的实际需求与业务发展需要,且不致因费用问题影响医疗服务质量,     

国外医保医师监管镜鉴

在各国的医疗保障体系中，医疗保险基金的合理分配和使用一直是医保管理的重点。医生是医保基金最直接的“支配人”，对其有效控制才能杜绝诈骗、浪费医保基金等行为。目前，部分国家已发展出较为完善的医师管理体制机制。他们的经验对我国探索医保医师监管具有借鉴意义。     

淄博城乡居民医保整合之道

医疗保险制度运行和发挥功效的关键是医保基金。山东省淄博市在医保城乡统筹之后,考虑城乡居民收入存在差距,没有将农村居民的缴费水平与城镇居民直接接轨,同时将原城镇居民基本医疗保险中的基层首诊、双向转诊机制沿用到城乡居民基本医保中,并通过建立统一的城乡基本医疗保险信息管理系统,不断强化与改进基金管理、费用结算与控制、医疗行为管理与监督、     

现行体制下基层医疗机构药品耗材集中采购资金结算账务处理探讨

目前,基层医疗机构采购的药品耗材普遍通过医保部门实行集中采购。我省基层医疗机构药品耗材集中采购的模式为医疗机构在医保部门监督管理下,通过省公共资源交易中心的“山东省药械集中采购平台”挂网采购药品供应商按照不同厂家、规格、剂型挂网的药品、耗材,执行全省统一的挂网采购价格。     

基本医疗服务与基本医疗保险制度相协同的法治化路径

我国基本医疗保险基金主要用于保障公民的基本医疗服务。基本医疗服务与基本医疗保险制度之间呈现法律法规不协同、参保人权益和医疗服务需求方权益保障脱节、基本医保标准和服务供给内容不统一、财政支持权力分散以及基本医保个人账户阻碍基本医疗服务发展的现实困境。要使基本医疗服务与基本医疗保险制度有效协同,应当制定“基本医疗保险实施条例”,实现制度之间相衔接。每年基本医疗服务供给内容应当经过人代会审议,从而保障参保人和服务需求方的知情权、参与权、决策权、监督权。中央政府应当上收基本医疗保险基金的筹集权,确保筹资标准的统一性,实现基本医疗服务供给的均衡性。要加大对基层医疗机构的财政支持力度,保障基本医疗服务供给的公平性。逐步取消基本医疗保险个人账户制度,发挥基本医疗保险基金共济互助作用。     

海南医保的前世今生

1993年,国家社会保障制度综合改革试点中的海南医保改革由于基金赤字而终止。1995年．海南“统账结合”的“板块式”医保改革再次启航,打工仔和省长一个样,按同一个条例,享受医保的同一种待遇。海南“板块式”一度成为各地医保改革的样板。海南的医保改革经历了怎样的嬗变？其发展历程如何？现状怎样？本刊记者赴海南开始了寻觅之旅——     

滑倒受伤的治疗费是否属于医保范围

主持人： 一位退休人员在自己家里滑倒受伤，对其住院治疗费用，有关部门认为属于意外伤害导致的医疗费用，不应报销。请问，该费用属于医保基金支付范围吗？     

职工医保省级统筹对医疗费用支出的影响——基于CFPS数据的研究北大核心CSSCI

在鼓励推进基本医疗保险省级统筹的政策背景下,本文研究省级统筹是否会增加医保基金支付风险问题。本文基于交叠双重差分方法,结合宏微观调查数据及各地区职工医保省级统筹实施办法,探究职工医保省级统筹对参保人各项医疗费用支出的影响及其传导机制。研究发现:实施职工医保省级统筹会提高参保人医疗费用支出,尤其是门诊费用和报销费用在统筹后显著上涨;职工医保省级“统收统支”会让下级政府放松监管力度,纵容参保人增加对优质医疗服务资源的需求,但住院等级差别报销机制会抑制住院费用的上升;风险调剂金制度中的“责任分担”机制可控制医疗费用过快上涨,但效果微弱;参保人年龄越大医疗费用支出增长越快,且在省级统筹后增长幅度更大。因此,在推进医保统筹层次提高的过程中,应注意防范不同年龄阶段参保人的过度医疗行为,并尽快落实医保基金“统收统支”和相关医保基金监管机制,合理控制医保基金支出,促进医保基金可持续发展。     

塑造以人为本的医保文化

基本医疗保险是政府提供的“公共产品”,医保管理部门作为政府“公共职能”的具体行使者,其服务意识、服务能力和服务水平的高低将直接影响到社会群体对政府的满意度和对医保制度的认同度。随着全民医保步伐的迈进,医保经办已由“制度化”逐渐向“人性化”转变。大力发扬“忠诚、团结、     

用机制管好“水龙兴”

“72份完整病历,177笔虚假票据,163万元涉案金额”……近日,上海市医疗保险监督检查所配合公安机关查处了一起异地骗取医保基金案。该案案值巨大,犯罪手法隐蔽,犯罪性质恶劣,反映出了近年来骗取医保基金类型犯罪的新趋势。面对医保违规（乃至犯罪）调查难、取证难、处理难等困境,医保管理部门是否应该进一步拓宽视野、把监管有效延伸到医师医疗行为、建立有效的监督管理机制,以预防、发现乃至杜绝医保违规或者犯罪？