阑尾切除术医保基金支付及影响因素分析

控制医疗保险基金过快增长,提高基金使用效率是医保管理的核心。加强基金支出情况和相关因素的分析,是医疗保险精细化管理的必由之路。本文以三个地区阑尾切除术治疗的住院费用为例,分析医保统筹基金支付的比例,发现其中的影响因素及存在的问题,为医保基金的使用及管理提供建议。     

走好医疗服务监控之路

医疗服务监控是指医疗保险经办机构发现、调查和处理违规医疗服务行为及结果的管理过程。发现,主要是通过在医保信息系统中设置各种指标和阈值来实现,也可以是通过各种举报或其他方式。调查,既有现场调查,也可以通过信函、邮件要求定点医疗机构和定点零售药店对疑似违规的行为进行说明,还可以通过约谈等方式进行。处理,即通过调查,对查实的违规行为依据协议或有关规定进行处理的过程。     

门诊统筹统什么？

实施门诊统筹,有利于引导患者向基层分流,同时也有利于减轻慢病患者和门诊大病患者的医疗负担。然而在制度实施过程当中,如果不能统筹提高资金使用效率和加强对医疗服务行为的管理,定点医疗机构减少服务量、降低服务标准等问题就可能出现。因此医保管理部门推行门诊统筹,就需要明确——     

异地就医管理的几点思考

随着流动人口的增多,异地就医对医疗保险管理来说是一个必须重视和解决的问题。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出,以异地安置的退休人员为重点改进异地就医结算服务。国家发改委等12个部门联合印发的《关于加快实施信息惠民工程有关工作的通知》给异地就医结算带来了契机,提出推动社会保障卡在人力资源社会保障以及居民健康、惠民待遇发放等公共服务领域的集成应用。规划有要求,群众有期盼,经办有动力。     

医保医师监管合理且合法

人们经常说医疗机构中最昂贵的设备是医生手中那只笔，因为医院的收入就是从这只笔下产生的，要想控制医疗费用的过快增长，就必须管住这只笔，这就是要加强医保医师管理最原始的逻辑。     

如何把握按病种付费

按病种付费是一种以疾病诊断为“标识”的付费方式,它同时含有预付制和后付制的特l生：医保管理部门事先确定疾病病种的付费标准,治疗过程则交给医疗机构,费用支付与具体的治疗项目和项目付费标准没有直接关系。这虽然可以有效解决按项目付费带来的过度医疗问题,但也存在预付制可能导致减少服务的弊端。因此在实际的经办工作中,需要知道——     

理性把握支付改革

支付制度是医保管理的核心制度,它的改革牵一发而动全身,因此从支付制度改革成效的角度考虑,以下几个节点需要理性把握。 政府主导、医保为主、多方参与、稳步推进。医疗保险涉及卫生、财政等多个部门,因此付费制度改革必须由政府来主导。由于医保基金管理的原则是“以收定支、收支平衡、略有结余”,所以在付费方式的选择、付费标准的确定以及费用结算要求等方面,医保部门必须发挥主体作用。     

直面异地就医

异地就医是指参保人员因各种原因在参保地统筹地区之外的医疗机构就医,发生的医疗费用需要参保地医疗保险基金支付的就医行为。笼统地说,参保人员就医可以分为本地就医和异地就医两类,随着经济社会的发展,人口流动的规模越来越大,而社会保障的趋势也是"解决基本性、保障公平性、适宜流动性",如果不能解决参保人员异地就医医疗费用的支付问题,对于基本医疗保险来说,就是一块"短板"。作为医疗保险经办管理部门来说,异地就医,     

医保监管从哪着力？

在医疗保险、医疗服务、参保人员三者的关系中,医疗保险和医疗服务都是为参保人员服务的。医疗保险解决参保人员的经济问题,医疗服务解决参保人员的疾病治疗问题。用有限的医疗保险基金,平衡由于疾病发展存在的不可预测性,和现有体制、机制下可能存在的医疗服务和参保人员的道德风险,难度可想而知。这也是医疗保险是世界性难题的原因所在。     

“总控”制度下,医院推诿病人怎么办?

"总额控制"是医保付费改革的第一步。2012年12月4日,人力资源和社会保障部、财政部、卫生部联合发布《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》,决定用两年左右的时间,在所有统筹地区范围内开展总额控制工作,以控制医疗费用的过快增长。然而,从一些统筹地区的实践看,每到年末,总有医保患者被医院以各种理由拒之门外。