试析保险欺诈

保险欺诈是保险公司面临的一项难题。保险欺诈的形式有订立保险合同时的欺诈和保险索赔时的欺诈。保险欺诈的产生有其本质根源、社会根源、心理根源和保险业的内部根源。寻找有效的防范保险欺诈的方法需要从加大保险宣传、充分利用法律武器及提高保险公司的承保和理赔管理水平各方面入手。     

保险欺诈防范方法之十二：新技术方法

现代科技的应用不仅能够大大提高业务处理的效率和质量，而且还有助于人们发现和识别保险欺诈。因而，在引入新技术改进承保、理赔业务管理系统的同时。应当考虑到防范保险欺诈的需要，依据这样的思路设计出来的保险公司业务处理系统除具备提高业务处理效率外，还具备另一项重要的职能：遏制和发现保险欺诈。     

我国保险市场自驾险风险探析

近年来中国保险市场中自驾险、驾乘险（以下简称自驾险）短期身故高额理赔风险层出不穷。其风险主要表现为客户短期集中多家投保自驾意外险,被保人在投保后不久便自驾出险身故,保单身故受益人以车祸意外为由,对各家保险公司高额索赔。从法律角度探讨自驾险风险管控,设想从立法着手对 “过度”保额的合法有效性不予支持;对累计超出保额上限部分所涉及的保单,不承认其合同有效性。建立和完善同业间承保信息共享平台、健全和发展保险金融信用体系,同样可以防范自驾险高额理赔风险。同时,设计和改进自驾险产品,运用不同的创新型核保核赔技术,增加自驾险欺诈的时间成本和机会成本,对发生概率额外增高的风险进行再定价,也有利于自驾险理赔实务操作中管控处理风险。建立自驾险特殊理赔风险预警机构,结合专业保险反欺诈机构,集中行业整体力量共同汇总管控和抵御风险。     

理赔风险防范探析

现阶段,在公司管理中,理赔问题凸现出来,集中体现在理赔运行和管理现状难以适应公司科学发展的要求,急待进行改革创新。保险覆盖面的不断扩大、客户服务领域的拓宽对理赔线服务业务发展的能力提出了严峻的挑战,公司对保险主业盈利能力的要求和保险市场生态环境的亟待改善要求理赔线进一步提升成本管控的能力,金融企业集团化的发展趋势和资源整合力度的加强要求理赔线强化对资源的控制和整合能力,提升核心能力、把握相关关系、明确理赔线定位,在管理模式上有所创新,同时提升专业化能力,加强全流程控制与电子化支持,建立专业化理赔队伍,提升客户服务能力,与各产品线协同解决理赔风险。     

效能监察对理赔的功能作用

海南省人保系统纪检监察部门每年开展理赔质量（以车险理赔质量为重点）专项效能监察，成绩明显。一是近年来理赔岗位未发生严重违法违纪案件；二是管控能力进一步得到加强，关键环节、关键部位未发生重大问题；三是各项内控制度日趋完善，制度落实执行情况总体较好，执行力逐步提高；四是综合赔付率明显下降，2007年全省理赔质量处于全系统先进水平。     

保险欺诈防范方法之四：外部数据查询

外部数据查询是一种利用行业性的数据查询系统防范保险欺诈的方法。保险公司在业务经营中对每一笔投保、每一笔交通事故的处理、每一个病人的住院材料、每一起赔案的最终处理等都是可资利用的重要资源，当这些信息分散在多个主体掌控之下、没有实现电子化的时候，就难以发挥保险信息所具有的防范和遏制欺诈的潜在优势。如果有些人经常变化投保的公司，又在不同的保险公司实施不同的欺诈，内部数据查询通常是难以识别这类欺诈的，但借助于行业性的数据查询就很容易发现这类保险欺诈。     

浅谈车辆保险理赔

对车辆保险理赔的运行现状进行阐述,就如何加强车险理赔管理工作,从营造良好的社会环境、加强保险公司内部管理和利用保险公估资源三方面浅谈自己的看法。     

浅议寿险理赔难和投保方利益维护

伴随着我国保险业的快速发展，越来越多的人群获得保险保障，从保险当中获益，作为保险工作者深感欣慰。然而不尽如人意的是理赔纠纷也时有发生。理赔纠纷所涉及的原因，不仅仅出现在风险事故发生时，早在保单订立时，可能就埋下理赔难的伏笔。笔者就引起理赔纠纷的原因做一分析，就投保方如何维护利益，提一些建议。     

保险人恶意不当理赔的规制研究

保险“理赔难”一直是保险业亟待解决的难题,而理赔纠纷也成为保险消费者主要的投诉事项。理赔纠纷的主因是理赔时效、赔付金额以及责任认定的争议。对此,文章梳理国内外保险人恶意不当理赔规制研究的相关成果,对保险人恶意不当理赔相关概念进行界定,并对比分析国内外对保险人恶意不当理赔的法律规制,提出完善保险理赔期限规定、引入侵权责任认定和增加惩罚性赔偿等规制建议。     

健康保险理赔:问题、根源与出路

健康保险理赔是环环相扣的整体,只有处理好每个环节,才能真正保证理赔服务的质量,实现客户所购买保险的功能。本文结合个案,就健康险的理赔问题从程序、规范性以及运营相关部门的配合情况进行分析,希望能够为健康保险找到更顺畅的理赔通道。     

保险欺诈防范方法之十一：内外部互动

随着社会经济的发展，保险欺诈形态日益多样化、隐蔽性更强，识别保险欺诈也变得更加困难，在这种背景下仅凭保险公司自身的力量，已经难以有效防范保险欺诈，这就需要加强保险公司与外部机构的交流与合作，把保险公司内部的调查力量和外部机构的调查优势结合起来，实现信息共享、开展联合调查，共同打击保险欺诈。保险公司与外部机构互动的形式多样，主要包括：设立重大欺诈案件的报告制度、建立信息联网制度、多部门联合调查、建立社区性的防范欺诈组织等。     

英国夸大损失类型保险欺诈的民事法律后果及其启示

被保险人夸大保险损失并提出索赔在中、英两国都是常见的保险欺诈索赔类型。英国法下,被保险人实质性地夸大保险损失将使得保险人有权根据普通法权益丧失规则对整个索赔拒绝赔偿。英国《2015年保险法》将欺诈视为破坏保险合同存在基础的行为,因此,保险人可通过通知的方式行使合同解除权,而解除效力自欺诈行为之始向将来发生。与之相比,中国《保险法》第二十七条第三款仅授权保险人就夸大部分拒赔。从法政策的角度观察,该款规定并不能起到防范化解、严厉打击保险欺诈的目的。遏制保险欺诈是中、英两国保险业共同的政策,英国法对于保险欺诈的严厉态度值得中国法借鉴。     

医疗费用损失保险理赔的若干问题研究

医疗费用损失保险在医疗费用保险理赔的问题上,存在诸多有待解决的法律问题,例如,商业保险的理赔是否适用补偿原则、商业保险与社会保险在保险金给付的冲突如何解决等.本文从行业发展的角度出发,分析医疗费用损失保险中的若干问题,并试图找到解决之道.     

试论新时期我国车辆保险理赔中存在的若干问题

新时期,随着社会经济的发展和人民生活水平的提高,机动车的数量也呈现出大幅增长的态势,但是由于交通硬件建设不均、道路管理不善、驾驶员驾驶技术参差不齐、恶劣天气等原因导致交通事故频发。车辆保险无疑减少了交通事故造成的经济损失,但是在车辆保险理赔中出现了诸如赔付率过高、理赔效率低、保险欺诈等问题,如何正确解决这些问题,对于促进我国车辆保险行业的可持续发展具有重要意义。     

保险"理赔难"的原因及解决对策

探讨保险“理赔难”的原因所在,并从保监会、投保人和保险人以及行业发展方向等各方面入手,思考如何解决保险“理赔难”的问题。     

试论人寿保险理赔纠纷的解决对策

人寿保险是我国保险行业中最重要、最具需求性的保险业务,目前在人寿保险业务活动中,常常发生理赔纠纷事件。本文分析了国内人寿保险业的特性及发展现状,从客户、保险公司及保险监督三个层面分析保险理赔纠纷产生的原因及解决途径,并提出进一步规范保险理赔的对策建议。     

车险理赔难问题的几点思考

2011年9月4日,央视法治频道《每周质量报告》报道了一条关于车险拒赔的案件。这是继车险高保低赔、无责不赔等问题后,央视再次曝光车险理赔难。2010年,保监会系统收到车险理赔纠纷投诉1474件,占财产保险合同纠纷投诉的76．93％,是最为突出的合同纠纷类信访事项。多年来,保险监管部门始终把解决理赔难问题作为工作的重点,采取了多种措施,但理赔纠纷仍然层出不穷,难以从根本上得到解决。笔者将结合保险监管实践就车险理赔难问题进行分析,并提出解决问题的思路。     

向“理赔难”说再见

投保容易理赔难,一些消费者对保险都有如此消极的印象。理赔难在哪里？是消费者对保险的认知存在误区,还是保险合同确实存在霸王条款？如何解决理赔难的问题？消费者和保险公司为此应该做些什么？针对理赔环节的这些问题,本刊记者专访了光大永明人寿保险有限公司运营管理部助理总经理贾忱。     

用心把好涉外理赔关

张宗德老先生长期在原人保公司上海市分公司从事涉外保险工作，现已退休多年。他在给本社来信中写道：“常阅《上海保险》杂志，发现涉外保险的案例极少。现国际上的骗赔案仍常有发生，想我公司不会如此“风平浪静”。希望同志们在业务工作的百忙之中，撰写一些类似的材料，供《上海保险》杂志刊登。这也是本人写这些案例的主要目的，是所至盼。” 张老所写文字本刊拟分期刊登。希望对保险行业从事理赔工作、尤其是从事涉外理赔工作的同志提供帮助，更希望有关人士积极撰写此类文章与广大读者共享，大家都来为保险行业的要务——风险防范贡献力量。[编者按]     

理赔实务中“不实告知”案件处理原则浅析

众多的人身保险理赔案件中,涉及不实告知理赔纠纷的占比一直较高,不实告知案件数量远远超过免责纠纷、条款理解纠纷、补偿原则纠纷等案件。虽然通过不断的立法和司法解释予以确认,但实务中因不实告知而拒付引发的诉讼及纠纷数量仍然居高不下。为尽量减少此类矛盾的发生,同时又使理赔结果相对客观、公平、符合保险本源及立法初衷,本文通过几种不同类型的不实告知情形进行简要分析,提出参考建议,以期在做好风险防范的同时最大限度地保证客户利益,从而更好地诠释保险在社会民生中的稳定与支柱作用。