“门统”与“个账”：如何并存求共赢

自2009年7月人社部、财政部、卫生部联合下发《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》以来,在中央政策及补助资金支持下,全国大部分统筹地区都建立了城镇居民医保门诊统筹制度。相对于居民医倮而言,职工医保门诊统筹制度的建立则略显滞后,建立过程中面临的难点问题也较多且更为复杂,其中个人账户在门诊统筹制度设计中应如何定位,始终是个难解之题。     

门诊保障制度改革:“以门诊换住院”的政策效应分析——基于中国职工医保抽样数据的实证检验

本文利用中国医疗保险研究会2017年职工医保抽样数据库(CHIRA)和66个样本城市职工医保门诊报销政策文件,将实施"门诊统筹"作为外生冲击和改革变量,研究门诊保障制度改革对参保患者门诊和住院服务利用、医疗费用支出的影响。基于双变量Probit模型以及OLS模型的回归结果显示,门诊保障制度改革会带来两种效应:门诊服务和住院服务的"替代效应",即门诊保障制度改革显著提高了参保患者对门诊服务的使用(年门诊就诊概率上升37.3%),同时减少了对住院服务的使用(年住院概率下降4.6%);门诊费用和住院费用的"支出效应",即门诊保障制度改革显著提高了参保患者的年门诊费用支出,同时减少了年住院费用支出,但不会降低参保患者的年医疗费用总支出。进一步研究发现,改革带来的政策效应因门诊保障程度、参保群体(在职职工和退休职工)和改革时长存在异质性。     

“救命钱”沦为“唐僧肉”:内在逻辑与治理路径——基于百余起骗保案的实证研究

"救命钱"系基本医保统筹基金,"救命钱"沦为"唐僧肉"指对业已筹集的基本医保统筹基金的违法管理与侵占。本文研究的范围为医保基金管理和支出环节,其中支出环节是研究重点。通过对近三年案发的百余起基本医保骗保案的归类与梳理,提炼出单一主体与复合主体骗保的内在逻辑。借引"破窗理论"发现骗保案频发的诱因是基本医保制度缺陷与基金管理漏洞。遏制"救命钱"沦为"唐僧肉"的路径是强化处于骗保主导地位的定点医疗机构的自我控费意识,使其不想骗,设计出修缮制度缺陷与管理漏洞的有效方案,并辅之以严厉的惩处机制,使各类主体不能骗、不敢骗。     

“单独二孩”政策对基本医疗保险基金的支付能力影响研究

随着我国人口老龄化程度的加剧,部分地区的城镇职工基本医疗保险统筹基金出现支付危机,2013年实行的"单独二孩"政策能提高职工医保统筹基金的支付能力吗?本文以全国为研究对象并运用精算模型研究发现:第一,在生育政策不变的情况下,统筹基金分别在2033年和2041年出现当期赤字和累计赤字;第二,"单独二孩"政策使得职工医保的缴费人口增加并且受益人口增加,从而统筹基金出现当期赤字和累计赤字的时点并未发生变化,但是当期赤字和累计赤字额度分别下降1.2%~15.38%和1.41%~52.77%;第三,即使改变精算模型中的任一参数设置,上述结论仍然成立。所以,虽然"单独二孩"政策不能提高职工医保统筹基金的支付能力,但是在一定程度上改善基金的财务状况,减轻政府的负担。     

门诊统筹的方向

门诊统筹是基本医保的重要内容。面对决速上涨的门诊医疗费用,为缺乏个人账户保障的亿万居民提供门诊尤其是门诊大病保障更显必要。根据2009年新医改要求,门诊统筹从保大病起步逐步向小病延伸,2011年全面推开。     

运行分析“双城”记

基金运行、医保政策和医保经办管理,是医疗保险的重要构件。一个统筹地区的医保系统,往往存在于更高层次的政治、经济、文化、社会大系统之下。     

“总控”制度下,医院推诿病人怎么办?

"总额控制"是医保付费改革的第一步。2012年12月4日,人力资源和社会保障部、财政部、卫生部联合发布《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》,决定用两年左右的时间,在所有统筹地区范围内开展总额控制工作,以控制医疗费用的过快增长。然而,从一些统筹地区的实践看,每到年末,总有医保患者被医院以各种理由拒之门外。     

寻找个人账户的活力源泉

目前，各地对征缴来的医疗保险基金分作两大块，一块划入职工的个人医保账户，一块划入社会统筹基金。职工个人医保账户主要用于参保职工门诊医疗费用，社会统筹基金主要用于参保职工住院医疗费用，职工个人医保账户属于个人所有，当年用不完的连同利息一起存入下年。许多参保人认为个人账户金额有限，且只能用于门诊、无法变现，因此对个人账户普遍不够重视。     

职工医保省级统筹对医疗费用支出的影响——基于CFPS数据的研究北大核心CSSCI

在鼓励推进基本医疗保险省级统筹的政策背景下,本文研究省级统筹是否会增加医保基金支付风险问题。本文基于交叠双重差分方法,结合宏微观调查数据及各地区职工医保省级统筹实施办法,探究职工医保省级统筹对参保人各项医疗费用支出的影响及其传导机制。研究发现:实施职工医保省级统筹会提高参保人医疗费用支出,尤其是门诊费用和报销费用在统筹后显著上涨;职工医保省级“统收统支”会让下级政府放松监管力度,纵容参保人增加对优质医疗服务资源的需求,但住院等级差别报销机制会抑制住院费用的上升;风险调剂金制度中的“责任分担”机制可控制医疗费用过快上涨,但效果微弱;参保人年龄越大医疗费用支出增长越快,且在省级统筹后增长幅度更大。因此,在推进医保统筹层次提高的过程中,应注意防范不同年龄阶段参保人的过度医疗行为,并尽快落实医保基金“统收统支”和相关医保基金监管机制,合理控制医保基金支出,促进医保基金可持续发展。     

支付方式、参保人年龄结构与医疗保险基金支付风险——以B市医保基金政策和数据为例

社会医疗保险必须控制医疗费用支付的风险,中国城镇职工基本医疗保险采取全国统一的模式,区分参保人住院和门诊费用,分别建立统筹账户和个人账户进行支付。在此支付方式下,为了防止个人门诊费用负担过重,该制度还设计了统筹账户转移部分费用到人账户政策和门诊部分超额费用统筹报销的模式。本文以B市2007年到2012年数据为基础,提出了按年龄分布的支付风险因子的理念和计算,发现伴随着近年来人口结构的变化,现有的基金支付方式使得医疗保险"基金支付风险"不同于"医疗费用风险"的按不同年龄的分布,不同年龄段医疗费用结合现有的支付方式使得相对年轻的"老龄"群体"医保基金支付风险"的增加,而这种"扭曲"和改变会随着中国人口老龄化整体趋势会严重影响医保基金支付的整体风险,本文根据支付方式与参保人年龄结构综合作用的风险的分布进行了分析并给出相应的政策建议。     

门诊统筹统什么？

实施门诊统筹,有利于引导患者向基层分流,同时也有利于减轻慢病患者和门诊大病患者的医疗负担。然而在制度实施过程当中,如果不能统筹提高资金使用效率和加强对医疗服务行为的管理,定点医疗机构减少服务量、降低服务标准等问题就可能出现。因此医保管理部门推行门诊统筹,就需要明确——     

“提统”的四个关节点

今年底,城镇职工基本养老保险要全面实现省级统筹,在此基础上还要加快推进基础养老金全国统筹;2011年,城镇职工医保、城镇居民医保要基本实现市（地）级统筹;工伤、生育、失业保险逐步提高统筹层次也提上议事日程。提高统筹层次,是当前及今后一个时期社会保险制度改革的重要任务。但从试点实践看,“提统”问题复杂,困难很多。笔者认为应紧紧抓住政策、责任、管理、技术四个关节点,保证“提统”不走形式,取得实效。     

天津医保“加减法”

如何实现城乡统筹为全民敞开医保大门？天津市在制度、经办上做“减法”,在政府补助和待遇水平上做“加法”,并通过医疗救助制度弥补基本医保制度的“缝隙”,让全覆盖更加名副其实。     

怎样玩转“门诊统筹”

最近几年,门诊医疗费用上涨迅速,建立医疗保险门诊统筹制度成为各统筹地区不得不正视的一个问题。然而,在探索医疗保险门诊统筹的过程中,怎样才能既增加医疗保险受益覆盖面,又不至于引发参保人员门诊的过度医疗需求呢？笔者认为,有一些原则必须坚持。     

逆向选择“拷问”珠海门诊统筹

目前全国很多地方开展了门诊统筹项目,即从各项医疗保险基金中提取一部分资金,建立门诊统筹基金,参保人员在门诊统筹支付范围内就医发生的费用,可享受一定比例报销的一种医疗保险制度。门诊统筹的目的是合理利用医疗保险基金,原则上使所有参保人员都可享受医疗保险普通门诊待遇,从而减轻参保人员的负担。     

门诊统筹需要多做“减法”

眼下,门诊统筹已成大势所趋,但一些实行了门诊统筹的地区正在为医疗费用管理而伤透脑筋,另一些统筹地区则因为担心控制不了门诊费用的不合理增长而迟迟没有实行门诊统筹。由于门诊医疗合理检查、合理治疗、合理用药很难有个标准衡量,医生诱导医疗消费易如反掌,加之门诊费用面广量大,参保人员与医务人员也很容易串通一气钻政策的空子,骗取医疗费用。     

“改良按项目付费”试解医保难题——温州市职工医保门诊结算方案

医保付费的管理是目前公认的世界级难题,而医保门诊付费的管理又是难中之难。我国目前流行的医保门诊结算方式不外乎按项目付费、按人头付费、按人次付费、按服务单元付费及总额包干,且各有利弊。浙江省温州市4月1日开始执行的“改良按项目付费”,即医保门诊三控式结算方式,是融合了各种付费优点的复合式结算,避免了单纯按项目付费大部分的弊端,     

门诊统筹安能担起调整资源配置的重任

一项政策出现事与愿违的效果往往是因为决策者的一厢情愿,这样的情形在近几年的医改中并不鲜见,门诊统筹可能就是其中一例。门诊统筹的政策意图,一是要对普通门诊多发病、慢性病提供保障,防止小病拖成大病,让有限的医保基金配置到更有成本效益的医疗服务范围;二是要引导民众到基层医疗机构就医,对目前倒三角的医疗资源配置进行调整。     

医保面向“三个统筹”

城乡统筹、市级统筹、门诊统筹是事关医疗保障体系建设的重大问题。城乡统筹主要解决当前医疗保险体系统筹规划,制度间的衔接问题;市级统筹有助于提高医疗保险基金支撑能力,实现更大范围共济;门诊统筹是提高保障水平,扩大受益面的关键。2008年9月17日至18日在厦门召开的全国医疗保险工作经验交流会传递出这样的信息——     

门诊结算也关乎医药分家

医疗卫生体制改革、医疗保险体制改革、药品流通体制改革三驾马车始终未能并驾齐驱，但眼下，借着一些医保统筹地区开始探索门诊统筹的契机，如果选择合理的付账方式，那么一定程度上可以推动医、保、药三方健康发展。