新规速览

山东 确定新医改目标 近日,山东省政府颁布《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009～2011年）》,确定了未来3年九成居民将享医保的目标。推广参保人员就医“一卡通”,实现医保经办机构与定点医疗机构直接结算;允许参加新农合的农民在统筹区域内自主选择定点医疗机构就医,简化到县域外就医的转诊手续;     

宜昌：启动城镇基本医保“一卡通”

近日,湖北省宜昌市《城镇基本医疗保险“一卡通”就医结算管理暂行办法》正式实施。今后,宜昌市所有参保人均可持社保卡到“一卡通”定点医疗机构和定点零售药店进行门诊治疗或购药。参保患者在任意一家“一卡通”定点医疗机构住院后,发生的符合医疗保险规定的费用,病人只需结清应由个人负担的部分,     

破解异地就医报销难的症结所在

当前要求加强和改进基本医疗保险异地就医结算服务水平的呼声越来越高，但目前仅在一省或两个协作管理的城市之间解决部分异地安置人员异地就医报销难问题，无法解决全部异地安置人员的报销问题。异地就医结算难，难点是因各统筹地区的医保目录差异，造成参保地医保经办机构对参保人在异地就医的医疗费审核难，致使报销周期长。     

我国社会医疗保险基金会计信息披露问题探讨

社会医疗保险基金是指国家为保障参保人员的基本医疗,由医疗保险经办机构按国家有关规定,向单位和个人筹集用于基本医疗保险的专项基金。根据社会保险法等法律法规的相关规定,医保经办机构具有向社会定期公布医保基金收入、支出和结余等情况的责任和义务,但在实际工作中,医保基金会计信息披露仍存在诸多的问题,本文对这些问题进行了深入地剖析,并提出了完善医保基金会计信息揭露的具体措施。     

基本医疗保险经办服务满意度及优化路径研究——基于镇江、东莞、成都、神木、银川的实证分析

经办服务关系着基本医疗保险的可及性,城乡居民对于基本医疗保险经办服务的满意程度是衡量全民医保实施效果的重要指标。本文基于基本医疗保险经办问题的部门之争和学界讨论,通过对镇江、东莞、成都、神木、银川五地城乡居民医保经办服务满意度的调查,采用描述性分析、交互分析、二元Logistic回归分析,研究发现我国医保经办服务存在着整体满意度较低、医保经办管理主体混乱、各地经办服务水平参差不齐等问题。因此,优化我国医保经办服务的路径在于,整合医保经办机构,引入商业保险公司参与医保经办服务,建立医保经办机构同医疗服务方谈判机制,落实医保关系的转移接续,加强医保系统信息化建设,优化医疗服务水平。     

浅析河北省城镇职工补充医疗保险

作为基本医疗保险制度的必要支撑，补充医疗保险对广大群众医疗保障发挥着重要作用。为了解河北省城镇职工补充医疗保险实施状况，在河北省科技厅“河北省参保职工10种疾病医疗费用研究”项目的支持下，笔者通过各地医保经办机构，对河北省各地市城镇职工补充医疗保险的现况进行了调查。     

个人账户不妨自主管理

医疗保险个人账户按照目前的规定是限场所、限用途使用的，只能用于门诊购药或住院医疗费的自付部分。但在实际运用中，出现了诸如参保人员在药店用医保卡购买药品以外的商品或购药后低价出售等违规现象，且屡禁不止。究其原因，一是因为医疗保险监管方面人手的严重不足与定点医药服务机构覆盖面不断扩大而形成了监管死角；二是受利益驱使，少数参保人员和药品零售机构千方百计钻医保的“空子”。笔者认为，如果把管理方法由“堵”改为“疏”，将医疗保险个人账户管理由限制性管理改变为由参保人员自主管理，彻底放开对医疗保险个人账户的使用限制，或许是既高效又可降低管理成本的医疗保险个人账户管理方法。     

山东：目标规范化促“医”“保”

独辟蹊径的目标规范化管理思路,一手促“医”,加强对定点医疗机构的监管和考核．一手助“保”,完善医保经办工作的流程和规范。从2003年实施至今,山东省医疗保险工作的目标规范化管理已走过七年的历程——     

医保个人负担率的调查与思考

个人负担率是指医保患者住院医疗费中个人负担金额在本次住院发生金额中所占的比重。受医疗卫生体制改革不到位等诸多因素影响,参保人员自费增长过快的问题在各统筹地区都比较突出。因此,如何在基本医疗保险制度构架的基础上,研究建立和实施自费医疗保障政策,以进一步弥补现有医卫体制的缺陷、进一步降低参保人员的个人就医负担,是摆在广大医保人面前的重大民生问题。     

劳动和社会保障部卫生部国家中医药管理局发布城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法

劳社部发〔１９９９〕１４号文件１９９９年５月１１日第一条为了加强和规范城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理 ,根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔１９９８〕４４号）,制定本办法。第二条本办法所称的定点医疗机构 ,是指经统筹地区劳动保障行政部门审查 ,并经社会保险经办机构确定的 ,为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。第三条定点医疗机构审查和确定的原则是 :方便参保人员就医并便于管理 ;兼顾专科与综合、中医与西医 ,注重发挥社区卫生服务机构的作用 ;促进医疗卫生资源的优化配…     

医疗保险医院管理的“三驾马车”

我国城镇基本医疗保险制度实施十余年，对医院医保管理始终是经办机构的重头戏。一方面，参保人员的医保待遇必须通过医院提供医疗服务才能实现；另一方面，医保政策又必须通过医院才能贯彻落实。同时，医院还是实现医保基金合理支出的关键环节。尤其是近年来，医保管理的重点逐步从制度建设和扩幅向精确管理和费用控制转移，医院管理的重要性更加凸现。     

违规异地就医现象解析

医疗保险报销支付环节存在着种种道德风险。医疗保险经办机构与参保人员之间的信息不对称,参保人员就医诊疗过程与结果的不确定性,政策制定时存在着一定的“空隙”等等,都为参保人员违规行为提供了可能。笔者在日常经办过程中还发现了以“异地急诊”的方式规避异地就医审批的现象,现从中选取两个典型案例,为医保审核人员提供一些经验。     

浙江：居民医保深层矛盾趋显

浙江省的居民医保可以追溯到2004年3月,义乌市率先实施城乡居民医疗保险制度。此后,浙江省居民医保制度建设得到了快速发展。从国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》出台之后,到2008年7月,浙江省75个地区全部实施了城镇居民基本医疗保险制度。这项制度走得好不好？居民诉求如何？不久前,笔者对浙江的部分经办机构和参保居民进行了走访……     

医院医保管理的民意调查与需求分析——基于成都市温江区1300余份问卷的实证研究

全民医保背景下,如何通过完善医院医保管理来提升医保基金使用的质量和效率,是医保基金有效供给和费用控制中急需解决的现实问题。完善医院医保管理应以现状和需求为基础。本文以成都市温江区31家定点医院为样本,对各类医院的医保管理满意度进行了实地调查,得出整体满意度较高和各类医院间和不同指标间存在差异的结论。在此基础上,对参保人进行了医保管理政策认知和需求的调查,分析了参保人的政策认知程度和需求偏好,提出增强对基层医院的扶持、实施医疗保险政策有针对性的宣传、完善定点医疗机构的服务管理和加强对医疗服务机构的监管的建议。     

社保机构能否依据协议等对“两定”机构进行处罚

定点协议是基本医疗保险机构对定点医疗机构与定点药店进行管理的重要依据。社保(医保)机构是"两定"机构的主要管理主体。"两定"机构存在违规医疗、售药等行为的,社保(医保)经办机构能否对其进行处罚,主要依据是什么?会诊意见观点一社保经办机构不能依据协议等对"两定"机构进行处罚View1理由《社会保险法》第八十七条规定:社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令     

贵阳：在沪就医可委托报销

近日,上海市医保部门与贵阳市医保部门签订医疗保险异地就医委托报销服务协议,两地医保经办机构将互设报销服务窗口。8月1日起,贵阳市居住在上海的6000余名参保人员在上海就医,再也不用自付现金后回参保地报销了。协议规定,贵阳通过与上海医保经办机构直接联网,实时审核该市参保人员的身份、待遇享受标准及报销计算结果。今后,贵阳市参保人员可直接在上海医保经办机构联网报销医疗费用,不仅省去了参保人员往返参保地报销医疗费用的劳顿,还缩短了报销医疗费的周期,缓解了参保人员垫付资金的压力。     

沪杭医保牵手“异地恋曲”

2008年底,杭州市医疗保险管理服务局新开了一个服务窗口：上海医保参保人员医疗费审核结算窗口。有人感到奇怪,上海的医保服务窗口怎么开到杭州来了？原来,上海和杭州两地医疗保险经办机构联手开通了为参保人员异地就医结算报销服务的专线,在对方城市工作、生活的居民再不用为报销医疗费用频繁奔波,可实现当地看病、当地进行结算报销。     

优化成都市医保付费总额控制的几点建议

医保付费的总额控制是经办机构管理医疗机构的一种手段,是对定点医疗机构年度医药费用总额进行控制,解决的是统筹基金这块蛋糕有多大,每家医疗机构分多少、怎么分的问题,其控制的核心是不合理费用的增长,让医疗机构达到自律的管理。本文通过对成都市医疗保险付费总额控制做法的研究,并对成都市医保付费总额控制工作中存在的问题尝试提出适当的优化措施。     

体系建设很重要

党的十八大对社会保障体系建设明确提出了“全覆盖”“建立更加便民陕捷的服务体系”以及“增强公平性、适应流动性、保证可持续性”等目标。从医保经办的工作看，这些新目标应该如何实现？要实现新目标，医保经办的体系建设很重要。首先是健全医疗保险服务体系。着力点在于提升医疗保险经办管理服务的公平可及性，促进医疗保险基金的健康可持续发展，打造规范有序、精确细致的经办管理服务体系。     

多措并举缓解异地就医难

异地就医给参保人员报销医疗费用带来不便,给医疗保险管理部门带来医疗费用管理与控制上的困难。其原因,一是各统筹地区医疗保险政策不统一,二是医疗保险信息网络相互不联网,三是医疗保险关系不能转移,四是医疗保险经办机构不协作。医疗保险异地就医费用偿付方式的发展方向是走统一之路。统一药品、治疗项目、医疗设施目录及价格,统一基金支付标准,统一数据信息标准,