县级公立医院推行DRGs面临的挑战与应对策略

2019年起浙江省以深化"三医联动"改革为契机,实施在总额预算管理下的按疾病诊断相关分组(DRGs)结合点数付费,此次医保结算方式改革是深化医改的重要举措,是提高医保基金的使用效率的重要途径,着力解决群众"看病贵、看病难、看病烦"问题,逐步实现医、患、保三者利益最大化.作为县域医共体的牵头医院,宁波市北仑区人民医院的住...     

医院医保基金使用存在的问题及其对策

近年来,我国医疗保险制度改革不断深入,医院医保基金建设取得显著成绩。但是,医院医保基金使用仍然面临不少问题,如部分医院医保基金不够用、资金流失较为严重、财政补贴到位率偏低等。因此,须改进医院内部医保基金管理,加强医院内部对医保基金使用监管,提高医院医保基金部门服务水平,实现医保基金的科学管理,从而使医患矛盾得到有效缓解。     

加强医保基金全面预算绩效管理的对策

医保基金全面预算绩效管理是当前我国医保治理的重要组成部分,也是我国进行医保改革的一个重要环节。首先阐述了医保基金全面预算绩效管理的原则,其次详细分析了医保基金全面预算绩效管理存在的问题,最后提出了加强和完善医保基金全面预算绩效管理的对策。     

浅析医院开展医保基金内部审计的思路

以往医院内部审计部门多关注的是医院内部财务收支等情形,对医保资金合规使用涉及不够。随着医保改革、医保基金监管不断深入,医院内部审计也需要紧跟时代步伐,加强对医院医保基金运营情况监督审计。笔者结合工作实际分析了医院开展医保基金内部审计的基本思路和系统化监督措施。     

智能化医保监管在医院医保工作中的应用探讨

随着时代的发展,我国医疗保障制度的改革不断深化,对医保基金智能监管的重视程度也在不断提高。加强医保基金智能监管可以有效提高医保工作人员的工作效率,也对我国医保工作的规范化、智能化进程具有较大作用。在此背景下,文章首先对智能化医保监管的重要性进行了简要阐述,然后明确智能审核系统与医疗服务的运行过程及关系,接着分析智能审核系统在医疗服务中的意义,最后对智能化医保监管在医院医保工作中的应用进行了详细探讨。     

加强医疗保险基金监督管理的思考

随着城镇职工、城乡居民医保、学生医疗保险的全面实施，医保基金的使用量越来越大，医保基金的管理显得尤为重要。笔者针对当前医保监管中存在的问题，提以下几点建议：一、建立医保监管队伍。加大医保基金监管力度 （一）成立医保监管专管员队伍。     

新三医联动模式下的医疗保险付费方式改革探讨

当前新三医联动模式的主要内容即为医疗保险付费方式.当前来说推动医保机构改革的基本原理即为花钱办事.新三医联动主要是医疗服务体制、保险经办机制、医疗保险付费方式,本文通过对当前医疗保险付费方式改革进行探讨,做好具体探究.     

加强医保基金使用监管 提高医保基金使用效益

随着我国医疗保险制度的不断深化,医保基金建设取得了卓越的成效。但在其基金使用过程中,依然存在着诸多问题,比如医保基金使用浪费。加强医保基金使用监管,提升医保基金管理部门服务水平,增强医保基金使用效益的同时还可以避免出现医患矛盾。     

医院医保基金管理内部控制存在的问题及对策研究

随着医疗保险制度的不断完善,以及国家医疗保障局对医保基金管理的逐步规范,对医院医保基金管理提出了更高的要求.从监管的角度来看,加强医保基金内部控制管理显得尤为重要,既能降低医院医疗保险资金运营风险,也能保障国家医保基金的安全完整.本文通过分析当前医院医保基金管理内部控制存在的问题,以及内部控制对医院医保基金管理的重要性...     

“三医联动”背景下保险机构医疗健康产业布局分析

<正>“三医联动”是指医保、医疗、医药管理体系同步联动改革,党中央对“三医联动”高度重视,二十大报告中明确提出“深化医药卫生体制改革,促进医保、医疗、医药协同发展和治理”。“三医联动”的持续深化将推动医药、医疗服务、医保协同领域高质量发展,为保险公司实现资源有效整合,建设“保险+健康管理”价值闭环创造有利条件。本文结合“三医联动”的政策背景,分析医疗健康产业价值链上医疗服务板块、     

江苏省新农合与城镇居民医保存在的问题比较及对策建议

江苏省新农合与城镇居民医保制度在实施中存在许多问题。主要有政策宣传不够、保障体系欠完善、经办人员缺乏等;新农合突出问题是筹资机制与基层医疗水平不高,城镇居民医保则是筹资困难、基金存在风险;而两者并行运行造成人力物力资金的浪费。因此,应做好宣传与普及工作、设计出合理的筹资机制、提高保障支付水平、加快医疗改革、健全监管机制、加强队伍建设等,为两制度合二为一打下基础。     

预算管理下的支付方式改革

国内外在医保支付方式上都在不停探索。人社部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》明确要求,结合基金预算管理加强付费总额控制,付费方式改革要以建立和完善基金预算管理为基础。国际上,医保付费方式改革的趋势首先就是对医院进行总额预算管理。做好预算管理,可以让支付方式更具前瞻性和计划性。为此,笔者试图从支付方式和预算管理研究入手,以江苏省医疗保险实践为基础,找到医保基金可持续运行的良方。     

加强医疗保险基金监督管理的思考

随着城镇职工、城乡居民医保、学生医疗保险的全面实施,医保基金的使用量越来越大,医保基金的管理显得尤为重要。认为要加大医保基金监督管理力度,规范医疗机构服务行为,确保医保基金的安全,提高医保基金的使用效率。     

付费方式改革需处理好三方关系

医保付费方式改革是当下医保部门在完善医保医院管理中最具挑战的重要工作。在医保方,重点要在保持医保基金收支平衡前提下,将医保基金预算总额在定点医院中进行合理分配,且保障正常的医疗服务需求及质量;在医院方,则希望从医保基金“盘子”中争取到尽可能多的费用指标,顾及医院各临床科室的实际需求与业务发展需要,且不致因费用问题影响医疗服务质量,     

医疗保障经办机构内控制度建设的实践困境与路径优化——基于G省的实地调研

内部控制作为医疗保障经办机构对系统内部职能部门及工作人员从事医疗保障管理服务工作及业务行为进行规范、监督和评价的方法、程序、措施的总称,关乎医保政策正确规范执行、医保基金安全可持续发展和全民健康水平。本文以G省为调研对象,梳理总结医疗保障经办机构在组织建设、业务运行、财务控制、信息和监督方面的内控制度建设成效,并深度挖掘和剖析内控制度建设的实践困境。发现存在人力资源短缺、内控职能认识模糊、建设体制未能理顺、征缴业务管理、定点医药机构费用结算环节容易滋生重大基金监管违规风险、医保信息控制系统不完善,以及内控监督结果运用力度不够等问题。最后从加大内控人才队伍建设、强化职能定位、规范并加强对基金运行重点环节的监督力度,以及加大结果运用力度等方面提出路径优化建议。     

大数据环境的医保基金数字化审计研究

社会保障基金有利于经济增长,对于社会的和谐稳定发展具有重要的意义。而医保基金作为社会保障基金的重要内容,在对其进行审计处理中,要根据国家的相关政策方针,审计机关要对基金的具体应用、筹集等相关内容进行综合性的监督管理,检验基金应用以及筹集的真实性、合法性。全面落实审计工作,可以有效规范医保基金应用,降低违规操作的问题出现。合理应用大数据等技术进行数字化的基金审计,可以有效提高工作效率,降低安全风险。医保基金的主要职能就是保障广大人民群众的根本性利益,在时代的发展中,大数据等技术的发展在一定程度上提高了医保基金管理的综合质量,通过智能化、数字化的方式进行综合的管理,可以有效实现医保基金数字化审计发展,有利于提高资金管理的综合能力以及水平。本文主要对医保基金审计难点进行了分析,阐述了大数据环境中医保基金审计数字化建设意义与特征,综合实际状况对大数据环境中医保基金数字化审计的主要模式进行了分析,探究了医保基金数字化审计的内容以及流程,以供参考。     

“医保拒付”的会计计量问题探讨

当前,医保拒付问题越来越突出,对其会计计量不清将直接影响医院进一步加强财务精细化管理、提高基金使用效益。本文在分析"医保拒付"无法准确进行会计计量对医院财务管理的重要影响基础上,从财务人员、院内相关科室和医保经办机构方面,探讨了"医保拒付"无法准确会计计量的原因,并提出了加强医保知识培训、消除系统差异、以及完善医院内外对账机制等加强"医保拒付"会计计量准确性的具体措施。     

营造有利于监管的舆论环境

长期以来,医保宣传滞后于实际工作。这不仅导致医保改革的巨大成就不为外界所知,更为不利的是,由于业界的"失声"或至少是其声不彰,导致医保话语权旁落。正声不起,瓦釜雷鸣。不了解政策业务的误解有之,不正视医保改革成就的恶解有之,为特定目的的曲解亦有之。不利的舆论环境成为深化医保改革、推进可持续发展的无形阻力,也推高了医保工作的成本。当下,医保监管涉及医保、医院和患者的利益博弈,尤其是医保部门和医     

医保支付方式改革如何减轻道德风险?——来自医保基金支出的证据

推进医保支付方式改革已成为我国下阶段基本医疗保障管理和深化医改的重要环节,是保障参保人员的健康效益和医保基金可持续发展的重要手段.本文利用某市医疗保险基金支出的数据,建立渐进双重差分模型,探究按人头付费的医保支付方式改革对医疗服务供给方道德风险的影响.结果 表明:按人头付费确实能够显著降低城职保患者医疗费用和并发症数量...     

新医改下医保支付方式对医院成本核算的影响及其对策

随着医疗保险制度的推广实施,参加医保的人数不断扩大,社会保险基金管理局对医疗机构的监控力度随着医保收入占医院总收入的比例增大而逐渐增强,并对医疗成本的控制、医疗资源的配置、医疗质量的监督起着至关重要的制约或导向作用.社会保险基金管理局作为为患者付费的政府机构,通过与定点医疗机构签订医疗服务协议,可以有效规范医院的医疗行为,医保支付方式改革会对医疗收支盈余产生重要影响.因此,医院要为适应在总额预付管理框架下,以按服务项目付费为基础,预算管理为核心,多种支付方式并存的复合模式做好准备.医保支付方式改革不仅是为了抑制医保费用的过度增长,而且又能促使定点机构加强内部管理,降低医疗成本,提高医疗质量,改善服务态度,让医院从注重创收转变为有效的成本控制.