影响医保费用结算的因素与对策

随着基本医疗保险制度的逐步深入,参保病人的费用已成为医院医疗收入的重要组成部分。医保费用管理中出现了“三个不一致”,部分医保病人费用结算的合理性管理上出现了问题。通过严格执行“合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”的规定,正确处理均次费用的关系,抓好医保病人住院费用的控制工作,以优质、高效、低耗的服务赢得患者的好评,确保了医疗保险费用的正常结算。     

医保费用的计算机审计

今年上半年,我们在对本市10所医保定点医疗机构的医保费用控制审计调查中,针对医保费用已实现信息化管理的特点,利用计算机辅助审计查出了部分机构违规使用医保基金和门急诊退费不规范以及以“医保病人的重复住院和分解住院”来应对目前实施的医保费用总额控制政策的问题。现将我们在医保费用控制的审计调查中运用的计算机审计方法介绍如下:我们在对住院医保费用的审计调查中发现,部分医院存在未能遵守基本医疗保险诊疗项目范围和基本医疗保险、医疗服务设施范围的规定,增加了医保费开支的问题。针对这一问题,我们在计算机中设置条件以求对…     

医保服务向精细化迈进

湖北省赤壁市现有城镇职工医保参保5.5万人,城镇居民医保参保9.4万人,工伤保险参保3.1万人,生育保险参保2.5万人。近年来,赤壁市在不断落实政策制度"硬环境"的同时,十分注重管理服务"软环境"建设,在围绕如何进一步方便群众办事、加强内部管理、提高服务效能等方面作了一些积极探索和改进,逐步实现了医疗保险科学化、精细化管理。     

如何加强对定点医疗机构的管理

如何通过加强对医保定点医疗机构的管理,使医生确实做到因病施治、合理用药、合理检查,是当前医保制度启动后必须重视和解决的问题。对定点医疗机构管理的好坏,直接关系到医保基金是否合理使用、医保基金是否收支平衡,也关系到参保职工个人自负比例是否过高等一系列的问题。     

让医保医师成为“第一守门人”

正11900名医保医师能医治什么?医保医师制度又能发挥什么作用?当然是治大处方,治违规开药。2011年4月,北京市朝阳区推行医保服务医师管理制度。到如今,全区有353家定点医疗机构实施医保服务医师管理。医保医师制度运行以来,实现了有效的费用控制目标,同时在规范医保服务医师的诊疗行为,促进医保诚信体系建设,维护基本医疗保险运行秩序方面发挥了重要作用。     

堵漏洞禁违规 规范医保定点

继企业职工基本养老保险制度之后,新型农村合作医疗制度和城镇居民医疗保险相继实施,全国城镇职工医保、城镇居民医保、新农合"三项医保"的城乡居民参保人数超过13亿人。基本医疗保障制度在满足人民群众多样化的需求、保障人人享受基本医疗卫生服务、提高人民群众的健康水平方面发挥了重要的作用。但随着医疗保险制度改革的不断深入,如何强化定点机构服务管理,更好地满足人民群众需求,成为摆在医保部门面前的一道重要课题。     

总额控制惠三方

正湖北省郧县加强基本医疗保险基金管理,规范和完善基本医疗保险基金支付和医疗费用结算办法,加强总额控制,将总量控制指标细化到每一个医疗机构和每一个结算周期。推进医疗保险付费方式改革,控制医保费用的增速,提高参保群众的保障绩效,实现基金收支平衡,为医保制度可持续发展提供有力支撑。     

医保定点医院管理存在问题及对策

医保定点医院既是向参保人员提供基本医疗服务和消费的主体,又是直接控制医疗费用的载体,还是具体与参保人员直接解释、沟通、落实医保政策的场所。加强定点医院管理是遏制医保基金流失问题的重要途径,笔者通过对定点医院存在问题的分析,提出加强定点医院管理的措施。     

医保基金超支三方共担

医保基金总量控制,超支拒付或仅部分支付,给医疗机构带来运行压力,将导致医疗机构更愿意收治非参保患者和低风险参保患者住院。医疗保险基金以收定支、总量有限。在医保基金的使用上,医保局对各定点医疗机构实行总控预付管理模式。然而医院在满足患者就医需求的同时,难以有效将医保基金的使用控制在有限的定额内。尤其是三级综合性医院,住院人数多,重症患者多,实行总量控制的医保基金远远无法满足实际需要。如何能既满足医保患者就医需求,又减少超定额的压力,这是一道亟待破解的难题。     

医疗保险异地就医协管模式新探索

我国现行的城镇职工基本医疗保险制度是基于属地管理的原则建立起来的,参保人在异地就医发生的医疗费用必须归属于参保地的医保经办机构结算。由于异地就医行为发生在参保统筹区域之外,参保所在地医保部门难以实     

医保付费重在"三方利益"平衡

深化医保付费方式改革,实际上是对医保经办机构、定点医疗机构、参保患者三方利益的调整,着眼点是保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长,落脚点是确保医保基金安全和效能、提升全民医保质量,对于推进医药卫生体制改革具有基础性作用。实践:多元化付费方式基本形成医保关系参保人员的健康与生命权益,而付     

“议价谈判”试诊“看病贵”

正近年来,吉林省长春市积极尝试医保"议价谈判"制度,推广低自付血液透析治疗、"双向定额"治疗、诊疗项目降价等"三项"医保惠民政策,降低了百姓看病自付比例,医疗费用明显下降,人民群众负担减轻,而且通过价格杠杆,成功引导患者从大医院向基层医院分流,合理改善医保支付结构,使高额医药费得到有效控制,探索出一条破解"看病贵"的新路。吉林省长春市医疗保险从2001年起步,经过11年的发展,参保人数由最初的10万人,扩大到现在近400万人,全市医保参保率达到95%以上。多年来,     

医疗保险管理面临的困难与策略

本文阐述了医保定点医疗机构医保管理中目前面临的主要困难:医保政策培训难以做到人人过关、出院难、转院难、参保人对医保政策的误解、费用控制难等,对其主要原因进行简要分析,并结合我院的管理经验,作者提出相应的应对措施.     

异地就医即时结算应先行

正京津冀协同发展上升为国家重大战略以来,人社工作起着重要的基础保障作用。在京津冀协同发展中,笔者认为最大的难点和突破点是社会保险的问题,尤其是异地就医的问题是当前社会、人民群众最关心、最迫切、最希望解决的问题。目前,全国异地就医人数占参保人数的1.3%,而费用支出占总额的10%。这说明,一是参保人员异地结算难、负担重的诉求日益强烈,二是异地就医伪造票据、欺诈骗保层出不穷。为此,人社部要求健全和完善医保异     

广州市强化医保个人帐户管理,规范定点零售药店行为

9月29日,广州市医疗保险服务管理中心召开广州市医保定点零售药店服务管理工作会议,将加强医保个人帐户管理,规范定点零售药店行为。据该市医保中心主任张秋红在会议工作报告中透露,目前广州市有部分参保人对医保个人帐户的认识有偏差,以为医保卡里的钱就是自己的钱,爱怎么花就怎么花,爱在哪里花就在哪里花,并出现过要求用医保卡支付非医疗用品的现象。其实,个人帐户的钱是基本医疗保险基金的重要组成部分,是用于解决参保职工的门诊或小额医疗费用,同时为职工年老体弱时积累资金、防御风险。个人帐户资金只能用于医保规定保范围内的有关项目,在定点医疗机构和定点零     

资讯

我省推行医保定岗医师制度为切实维护参保人员的合法权益,我省推行医保医师定岗制度。省社保局要求全省各医疗保险经办机构今年都要在所属的1-2个定点医疗机构中推行医保医师定岗制度,年内全省要力争有一半的市启动医保医师定岗工作,明年力争在全省范围全面推开。根据省社保局下发的《山东省医疗保险定岗医师管理意见》,医保定岗医师是指定点医疗机构中专门为参保人员提供医疗服务、具有执业医师资格的医师。推广医保定岗医师制度,主要是为进一步规范医疗服务行为,切实做到合理检查、合理用药、合理治疗,维护参保人员的权益,同时使医保管理…     

公立医院医保基金内部控制的问题与对策探讨

随着社会的发展,人们对医疗保险运行机制提出了更高的要求。同时,医疗保险基金的财务管理也存在诸多问题,如何保证医保行业的稳定发展,加强内部控制和管理,充分保障医疗保险基金的合理使用,并加以保障广大参保人员的合法利益,降低医疗保险基金运营风险等问题,逐渐成了业内的一个重要问题。本文结合当前我国的医疗保险基金中的工作现状,从医院角度,探讨如何加强内部控制,建立健全医保基金财务管理机制,优化医保基金财务管理效率。     

现行医疗保险制度中的弊端

尚志市医保运行近十年来，运行方式从手工到电子，从单机到网络，管理方式依然是县市级统筹，从政策到标准依然是自定。这种方式管理几千参保职工、几百万元统筹基金没有问题，但对目前近10万参保人，近亿元的医保基金来说，还是这种粗放管理已经远远不能适应工作需要，伴随着医保事业的发展工作中存在不少问题，主要包括以下几方面：一是职工医保、居民医保的参保覆盖面虽经我们不懈努力，在哈市所属各区县市中居于前列，但仍完不成上级下达的任务指标，达不到95％的名义覆盖目标。     

支付方式改革迫近

在大病医保时代,支付方式改革是确保医保资金合理使用和安全稳定的主要手段,推进已成必然。大病医保新政出台后,被问及最多的问题是:钱从何而来?对于这个问题的回答,无非是开源节流。"开源"的渠道尚难提供一个最佳答案,如此一来,"节流"的重要性便不言而喻。正因如此,在医保基金支     

给居民大病上上保险

正随着全民医保体系的初步建立,人民群众看病有了基本保障,但由于医保制度的保障程度有限,参保人员仍然觉得大病之后的医疗费用负担较重。城乡居民大病保险制度将会比较好地解决这一问题。引进商业保险公司承办大病保险,不仅提高了大病参保人员的报销比例,而且增加了对医疗机构和医疗费用的监控方,提高了医保的经办效率,还从某种意义上提高了商业保险公司的业务范围和业务总量。