宁波构建医保智能监管模式管好百姓“救命钱”

<正>医保监管直接关系着百姓的"救命钱"。只有管好、用好医保基金,才能真正把每一分的救命钱用在老百姓身上。随着全民医保目标的基本实现以及社保卡医保就医"一卡通"等工作的有效推进,医疗消费进一步释放,医保欺诈、骗保和过度医疗行为多发,医保基金支付面临较大压力,传统的以人工、事后为主的医疗服务监管方式已不能适应新形势的需要。     

总额预付制对医院发展的影响与对策

全民医保即将实现,一定程度上解决了老百姓"看病难、看病贵"的问题,但医疗保险费用的合理控制,却是多年来一直未能解决的问题。医疗保险费用支付方式,是医保费用控制的总闸门,是医保政策执行成败的关键。总额预付制,在这方面起到了很好的作用,同时也在一定程度上影响了部分医院的发展,给医院的资金运营带来了一定的困难,那么,医院应该如何适应医保政策,既为患者提供满意的医疗服务,又使医保基金能够承受,医院能够获得正常的发展,笔者认为,医院应该转变观念,增强"保基本"的意识,加强自身管理和内涵建设,提高医疗服务质量,推行全成本核算,在推进医院健康、持续、长远发展的同时,充分利用好有限的医保基金,为医保病人提供优质、高效、低耗的医疗服务。     

大数据分析在医保基金审计中的应用

<正>一、前言随着大数据分析在审计项目中的应用，在医保审计中运用大数据分析十分必要。本文通过介绍医保基金审计运用大数据分析发现问题的思路与方法，以期帮助相关从业人员在审计项目中更好地运用大数据分析。二、医保基金审计中运用大数据分析的必要性。新型农村合作医疗制度是新时期政府解决“三农问题”、构建和谐社会的一项重大举措。近几年，随着农村合作医疗统筹面和基金规模的不断扩大，如何管好、     

城乡基本医疗保险基金收支平衡研究

城乡三大公立基本医疗保险基金结余水平,暴露了医保基金总盘子收大于支、收支失衡的矛盾.而“县市统筹”格局下,医保基金“碎片化”带来的财力困难及其困难县区基金收支缺口现象仍值得关注.作者认为,医保基金究竟是结余抑或赤字本身并非关键,确保全民能公平地获得所需的医疗卫生服务而不面临经济风险才是根本.该文通过对全国及省级层面和县市医保基金收支运行情况的分析,提出了亟需确立基本医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的收支运营目标,并有针对性地盘活医保沉淀资金和规避基金大幅赤字可能性的建议.     

论医保基金收支中的承诺兑现——基于制度可持续的视角

医保制度改革是世界性难题,医保基金收支中的挑战更多地源于政府作为强制性制度的构建者和参与者双重身份之间所产生的矛盾.保险人（政府）能否兑现医保基金收支中的“期初承诺”是关系到医保制度可持续发展的关键之一.研究发现,保险人政策目标的多重性降低了其执行医保基金支付承诺的意愿;隐形债务的压力、不合理的医保支付等削弱了承诺兑现的能力,直接表现为医保基金的“惜付”行为.这就导致了新农合、居民医保等非强制性缴费制度的用脚投票;本应由医保系统承担的风险转由个人自留;较高的缴费加重了企业劳动力成本负担.所以,政府需要做出可置信承诺,即构建起待遇给付的动态调整机制、补贴政策的法律约束机制、制度融合的分离均衡机制.     

浅析医疗保险基金财务核算的不足及其建议

为了让公共财政的阳光更多地普及人民群众,国家不断加强对医疗保险资金的投入。几年的实践经验表明,我国现行的医疗保险基金会计核算方法在制度上还存在着很多问题,严重制约了我国医疗保险相关部门的管理及医疗保险相关数据的合理性。所以,进行医保基金核算方式的改革,提高医疗社保财务管理水平,确保社保基金的完整性、安全性和基金运作的规范性是社会保障工作者的职责和使命。文章从我国现行医保基金核算体系的现状、局限性、不足及期建议等方面,探讨了一系列改革医疗保险基金财务核算的应对方法,并提出相应的财务管理对策。     

医疗保险基金运行风险及防范措施探讨

随着社会经济发展和医疗保险覆盖面不断扩大,医保基金规模也越来越大.但医疗保险由于其自身特点,也面临着一系列突出问题,严重影响了基金安全.本文通过对泗洪县医疗保险基金收支情况进行分析,从政策制度、经办管理、医疗服务、消费需求等方面阐述造成医保基金运行风险的原因,探究做好基金运行风险防范的改进措施.     

国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》

<正>近日,国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(以下简称《意见》),对下一步全面推进医保支付方式改革作出部署。《意见》要求,2017年起,进一步加强医保基金预算管理,全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。到2020年,医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务,按项目付费占比明显下降。《意见》指出,医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节,是调节医疗服务行为、引导医疗资源配     

关于医保基金管理与使用问题的探索

抓好医保基金管理和使用的监管问题,在我国现代化治理体系,医疗体系改革等方面将起到非常关键的作用,然而因为一些因素影响,医保基金管理和使用方面存在一些典型问题。本文针对这些问题进行了综合分析阐述,并在宏观层面提供了一些对策建议,仅供参考。     

一种新型的医保模式设计研究

根据国家发改委公布的深化医改征求意见的“坚持公平效率统一,政府主导与发挥市场机制作用相结合”的原则．文章提出在我国基本医疗卫生制度中引入商业保险公司参与医保基金管理的构想。分析委托商业保险公司管理医保基金的好处及应注意的相关问题。以期对我国的医疗改革提供参考借鉴。     

完善监管制度 遏制医疗乱象

<正>"茶博士语:"只要世上人莫病,何愁架上药生尘。"医院、药店本应是悬壶济世之地,然而,近来曝出的造假骗取医保基金、假体检、医保卡成"购物卡"等丑闻,令医疗战线蒙羞。"健康中国"已上升为国家战略,但一些不良医疗机构居然把百姓的健康和生命当儿戏,挖空心思、瞒天过海,通过医患勾结中饱私囊,令人触目惊心!各级各地医疗监管部门应该切实履责,坚决遏制种种医疗乱象。"     

新医改下公立医院资金管理问题研究

随着我国医改工作的持续推进,公立医院收入由医疗服务收入、药品加成收入和财政补助收入变成医疗服务收入和财政补助收入,取消药品加成收入。通过提高医疗服务价格、财政补偿和医院降低成本来实现。但医保基金支付方式、一些惠民及健康扶贫政策的出台和新的支付平台的实施,都给公立医院资金管理带来很大的影响。文章针对新医改下对公立医院资金管理出现的新情况,并针对存在的问题就如何加强资金管理进行分析和提出对策。     

浅谈医疗风险基金管理

医疗卫生事业中出现风险的可能性很大,而且一般损失严重,为了加强医疗风险管理以及医务人员的风险意识,我国政府出台了相关的政策,即设立医疗风险基金二级科目。本文首先分析了出台此政策的重要性和必要性,然后从医疗风险基金的定义、筹集方式、管理方法、使用事项、款项返还五个方面进行了阐述,希望对推进医院建立此会计科目有理论和实践帮助。     

社会统筹支付在居民终生医疗支出中的分担作用研究——对城镇职工基本医疗保险政策的实证研究

本文利用江苏省昆山市2005-2007年的医保数据,对城镇职工基本医疗保险下,居民终生医疗支出特征进行了研究.其中,文章采用四部分模型以及非参数估计方法预测居民终生医疗支出.研究发现:在居民一生的医疗支出中,个人账户主要发挥了"医疗账户"的作用;居民的终生医疗支出具有显著的纵向集中性特征,绝大多数医疗支出发生在60岁之后的老年阶段;医疗保险通过社会统筹基金和大病基金发挥了互助共济的功能,平均来看,社会统筹支付分担了接近一半的居民终生医疗费用,此外,社会统筹部分具有较大的再分配作用;但在个人自负部分,个人账户并不能满足居民的小病费用需求,现金支付所占比重仍较大.     

浅议医疗保障基金结算方式存在的问题及对策

随着经济发展,人们对医疗卫生领域的关注度越来越高,我国的医疗卫生制度起步晚、发展快,与发达国家相比,医疗保障体制还存在需要完善的地方,其中,医疗保障基金支出不合理,结算方式与当前实际情况不匹配就是一个严重问题,医疗保障基金结算存在缺陷不仅妨碍了参保人员的正当权益,也削弱了医疗制度的稳定性和可持续性。因此,不断改进医疗保险制度控制机制,可以有效提升医疗基金的使用效率,医疗保障基金问题是医疗保险制度运行的关键,而结算方式又是医疗保障基金的重中之重。作为一种制度措施,医疗保障基金的结算方式,不仅可以有效保障参保人员的医保基本待遇,而且可以监督控制医疗服务方的过度医疗行为发生。文章在介绍医疗保障基金及其结算方式相关概念的基础上,阐释了当前我国医疗保障基金的主要结算方式,并结合实际运行情况,指出医疗保障基金结算方式存在的问题,最后针对具体问题提出了相关解决措施,希望有助于提升我国医疗保障制度改革的效率。     

公立医院补偿长效机制研究——基于优化补偿结构的视角

药品零加成政策切断了公立医院“以药补医”补偿渠道，而提高医疗服务收费标准和增加财政补助难以填补取消药品加成的缺口。因此，构建科学合理的长效补偿机制成为当前深化公立医院改革的切入点和重要保障。本文借鉴全民医保国家的基本经验，构建了医保基金支付、政府财政补助、患者自付和社会投入四支柱补偿体系，从优化结构的视角分别界定了各补偿渠道的比重和投入方向，并强调推进基本医保支付方式改革是构建公立医院补偿机制的核心。     

新医改的区域选择、操作规程与政策匹配:粤省个案

基于改革的制度逻辑矫正,以及一系列政策措施来推进医疗医保体制机制和管理与服务创新,可有效达成新医改的区域整合制度安排。"湛江模式"的实质是引入社保基金的增值业务托管或增值再保险,建立微利型专业健康险代理制,继而尝试构建公共医疗医保的协同增值服务体系,核心是实现"二次增值险+第四方协同服务"的城乡一体化健康保障普惠模式。此模式不仅为我国新医改的区域选择提供了成功样本,也为其他社会公共领域改革提供了借鉴。     

“全民医保”梦想照进现实

解决老百姓"看病难、看病贵"问题,最根本的途径是实现全民医保。这种制度的重要性,首先在于能极大地促进医疗负担公平,同时更为重要而且也更为现实的是,全民医保还能抑制医疗费用快速上涨。换言之,全民医保是医治"看病贵"、"看病难"的妙药。     

适应医保改革执行医保制度提升服务质量

随着职工基本医疗保险的全面实施,宣告了机关、事业单位职工公费医疗和企业职工劳保医疗制度的终结。定点医疗机构是医保政策的实施者之一,如何保证国家医疗政策的全面落实到位,促进自身发展,是倍受医院管理者关注的议题。     

泉州市医保定点医院财务管理之探索

医疗保险制度是一项国家维护公民健康、促进社会发展的社会保障制度,医保基金和财务管理是确保该制度稳定运行的基础。医保财务管理中的重要组成部分之一是医保定点医院的财务管理,而医保定点医院的财务管理是医疗保险改革的关键。做好新形势下医保定点医院财务管理工作,对提高医保整体效益,增强医保的凝聚力和生命力具有十分重要的意义。