西城医保监管“亮剑”

如何有效攻克医保监管难题,加强对定点医疗机构的监督管理？北京市西城区人社局创新发展思路,“亮剑”出招,不断提升自身医保管理服务水平的同时,建立若干机制助力解决医疗保险部门对定点医疗机构的互动监管。通过指导定点医疗机构提高费用意识,加大对医疗费用支付的监控管理,以确保医保基金的安全运行。     

老工伤：成就与保障

2012年5月15日，人社部社保中心在西安召开全国工伤保险运行分析会，全面分析了2011年度工伤保险运行中的成就与问题。老工伤的统筹管理，不仅是又一“百万量级”历史问题的化解，也对未来工伤保险基金支出结构等形成较大影响，成为会议关注的重要问题之一。     

医保基金专项检查中对2358份医保住院病历存在问题分析与对策

通过对定点医疗机构医保病人住院病历的检查,对照医保"三个目录"即《药品目录》《诊疗项目目录》《医疗服务设施范围和支付标准目录》和《河北省医疗服务价格手册》及"医保协议"查找问题,分析原因,探讨对策,规范医疗机构服务行为,确保医保基金合理使用。方法:对2009年的医保住院病历按照10%的比例随机抽取2358份,由熟悉医保政策,懂医、懂药、懂收费的专家组成检查组,对抽取的住院病历进行检查。结果:发现基本医疗保险基金不予报销的病种划卡住院结算、不合理检查、不合理用药、不合理治疗、不合理收费共五方面的问题,与2008年基金专项检查发现的问题进行比较,大多数定点医疗机构对2008年基金检查发现的问题进行了整改,其中有10家定点医疗机构人均违规金额呈下降趋势。结论:医保基金专项检查对规范医疗机构服务行为,确保合理使用医保基金是一项重要举措。     

医保基金专项检查中对2358份医保住院病历存在问题分析与对策

通过对定点医疗机构医保病人住院病历的检查,对照医保“三个目录”即《药品目录》《诊疗项目目录》《医疗服务 设施范围和支付标准目录》和《河北省医疗服务价格手册》及“医保协议”查找问题,分析原因,探讨时策,规范医疗机构服 务行为,确保医保基金合理使用.方法:时2009年的医保住院病历按照10％的比例随机抽取2358份,由熟悉医保政策,懂医、懂药、懂收费的专家组成检查组,对抽取的住院病历进行检查.结果:发现基本医疗保险基金不予报销的病种划卡住院结算、不合理检查、不合理用药、不合理治疗、不合理收费共五方面的问题,与2008年基金专项检查发现的问题进行比较,大多数定 点医疗机构时2008年基金检查发现的问题进行了整改,其中有10家定点医疗机构人均违规金额呈下降趋势.结论:医保基金专 项检查对规范医疗机构服务行为,确保合理使用医保基金是一项重要举措.     

定价新机制挑战医保功能

4月9日，国家发改委、卫计委、人社部公布《关于非公立医疗机构医疗服务实行市场调节价有关问题的通知》（以下简称《通知》），对非公立医疗机构医疗服务实行市场调节价，政府部门不得以任何方式进行不当干预。     

新规速览

北京Bei Jing工伤职工就医及费用结算出新规日前,北京市人社局下发《北京市工伤职工就医和医疗费用结算管理暂行办法》。《办法》明确,工伤医疗机构应当遵守工伤保险的有关规定,使用基本医疗保险专用处方并加盖工伤医疗专用章。工伤职工治疗工伤应当在签订服务协议的工伤医疗机构就医,情况紧急时可先到就近的医疗机构急救。工伤职工     

探索新医改下三甲医院所面临的单病种付费改革

为了规范医疗行业医生们的诊疗行为，控制医疗费用不合理增长，过度消费医疗情况的出现，根据国家有关规定和《市人大常委会对〈重庆市深化医药卫生体制改革工作情况报告〉的审议意见》处理情况的报告，我市从2014年10月1日起，定点医疗机构将按《重庆市医疗保险单病种服务协议》对单病种进行管理和服务，对单病种发生的医疗保险基金与经办机构实行按月结算支付。这样，对参保人员实施单病种医疗服务，并严格遵守“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗”的医疗服务规范，保证医疗质量和确保医疗安全的情况下，可以提高医疗机构主动控费的积极性，让参保人员得到实惠。     

探寻工伤保险医疗费即时结算的“金钥匙”

推进工伤保险医疗费即时结算是工伤保险基金省级统筹的必然要求,也是保障和改善民生的应有之义。平稳推进工伤保险即时结算、减少工伤职工大额医疗费垫付,是工伤保险工作的当务之急。2019年,人社部办公厅下发《关于加快推进工伤保险基金省级统筹工作的通知》,明确要以推进社会保险等信息系统省级集中整合建设为抓手,全面开展协议机构联网直接结算。     

工伤保险：把握新形势 开创新局面

在《工伤保险条例》颁布10周年之际，5月9日至10日，全国工伤保险工作座谈会在青岛召开。来自全国51个省、自治区、直辖市人社厅（局）主管负责同志及工伤保险行政、经办、劳动能力鉴定单位负责人参加了会议，人社部副部长胡晓义出席会议并讲话。     

新医改下医保支付方式对医院成本核算的影响及其对策

随着医疗保险制度的推广实施,参加医保的人数不断扩大,社会保险基金管理局对医疗机构的监控力度随着医保收入占医院总收入的比例增大而逐渐增强,并对医疗成本的控制、医疗资源的配置、医疗质量的监督起着至关重要的制约或导向作用.社会保险基金管理局作为为患者付费的政府机构,通过与定点医疗机构签订医疗服务协议,可以有效规范医院的医疗行为,医保支付方式改革会对医疗收支盈余产生重要影响.因此,医院要为适应在总额预付管理框架下,以按服务项目付费为基础,预算管理为核心,多种支付方式并存的复合模式做好准备.医保支付方式改革不仅是为了抑制医保费用的过度增长,而且又能促使定点机构加强内部管理,降低医疗成本,提高医疗质量,改善服务态度,让医院从注重创收转变为有效的成本控制.     

打好老工伤人员统筹管理攻坚战

经国务院同意,人社部、财政部、国资委、监察部颁发《关于做好国有企业老工伤人员等纳入工伤保险统筹管理有关工作的通知》。2011年1月21日,人社部等部委召开老工伤人员纳入工伤保险统筹工作视频会议,对老工伤人员统筹管理工作进行了全面部署。     

浅谈工伤保险领域精算应用

《社会保险法》的颁布实施,为推动社会保障事业的科学发展奠定了重要的法律基础,标志着社会保险经办管理服务正式步入法制化轨道。作为《社会保险法》颁布后第一部修订的配套法规,新修订的《工伤保险条例》（简称新《条例》）完善了工伤保险的适用和认定范围；增加了基金支出项目和工伤待遇标准，同时。也对工伤保险经办机构的规范化和精确化管理服务提出了更高的要求。本文通过梳理联社会保险法》的相关内容，     

工伤保险“新政”效应初步显现

2011年1月1日，新《工伤保险条例》实施，一次性工亡补助金等待遇大幅提高，一次性工伤医疗补助金等纳入工伤保险基金支付；同年7月1日，《社会保险法》确立的先行支付开始实施；还是该年，老工伤基本纳入……2013年6月6日在长沙召开的全国工伤保险运行分析会显示，由于政策效果的滞后性，在2012年——     

DRG付费与总额预付医保付费方式的比较——基于云南省玉溪市人民医院的医保付费方式改革实践

<正>云南省玉溪市为有效控制医疗费用不合理增长,提高城镇基本医疗基金使用效率,促进医院健康发展,规范医疗服务行为,保障参保人员的基本医疗,玉溪市政府决定对城镇基本医疗保险进行总额预付结算支付制度改革,下发了《玉溪市城镇基本医疗保险总额预付结算管理办法》(玉人社发【2015】11号)[1],从2015年1月起实施。随着医改进入深水期,医保支付制度成为撬动"医疗、医药、医保"改革的"牛鼻子",云南省玉溪市深化医药卫生体制改革领导小     

平衡计分卡在公立医院委托服务监管中的创新应用

为了将有限的资源与精力专注于医院重点发展领域,21世纪初,公立医院根据自身情况,从成本控制与专业化、精细化管理的角度出发,开始尝试将一些由后勤管理的业务对外委托。委托业务项目从最初的物业保洁、被服洗涤,逐步扩大到安保服务、消防维保等。2018年,国家卫生健康委等部门联合出台了《关于进一步改革完善医疗机构、医师审批工作的通知》,在保障医疗质量安全的前提下,医院可以将医学检验、病理诊断等医疗服务委托给独立设置的医疗机构或者有条件的其他医疗机构。     

善用医保谈判机制

医疗保险谈判机制是指医疗保险各利益相关主体,包括医疗机构、医药企业及政府医保等部门,为更好地维护参保人利益、实现医疗保险保障目标,就医疗保险基金预算、费用支付方式、服务质量、服务价格等进行沟通协商达成协议的一系列规范总称。医疗保险谈判能够切实保障参保患者医疗质量、     

海南:工伤预防探索在路上

在工伤保险运行体系中实施积极的工伤预防,是国际工伤保险管理与服务的通行做法。工伤预防是工伤保险三大功能之一,做好工伤预防工作,可以降低事故和职业病的发生率,有效地保障劳动者的安全健康,减少社会物质财富损失和工伤保险基金的支出。工伤事故率的降低,也会大大减少因工伤事故带来的各种争议,减少社会的不稳定因素。2003年,国务院颁布《工伤保险条例》,明确提出了"促进工伤预防"的立法宗     

湖北：动态分级管理定点机构

近日,《湖北省基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施意见（暂行）》正式出台。今后,该省境内所有各级人社部门定点的医疗机构,将实行动态分级管理。《意见》提出,定点医疗机构等级分为AAA级、AA级、A级和无级别4个等级。考核评价的主要内容是落实政策法规及履行医疗保险服务协议情况,包括基础管理、门诊管理、住院管理、医保信息管理、参保人满意度等方面。     

上下班途中遇车祸不算工伤,怎么办?

今年,我国修改《工伤保险条例》,其中有多处改动:如上下班途中受机动车事故伤害不再是工伤;发生工伤后的相关待遇,包括住院伙食补助费、交通费,食宿费,一次性工伤医疗补助金等将由工伤保险基金买单等,引起了社会上广泛的争议。面对这种变化,职工该如何投保呢?     

浅谈医疗保险费支出长期居高不下的原因及对策

医疗保险制度实现可持续发展,从基金运行管理角度看,必须在开源和节流两个方面着力。节流就是控制医疗费用,通过建立和完善支付制度,在基金可承受条件下通过购买使医疗机构为患者提供尽可能好的基本医疗服务。