从《健康保险管理办法》看人身险“补偿原则”的适用

一、补偿原则是否适用人身险：学界与实务界的争论 目前，无论在理论界与实务界，对人身险是否适用“补偿原则”仍存很大争议。在理论界，有学者认为“补偿原则”适用于人身险中的“医疗费用补偿”型险种，有学者得出商业医疗保险不适用损害补偿原则的结论。在实务界，有的案例认为“损失补偿原则”不适用于人身保险。有的法院认为人身保险关系医疗费用的赔偿属于补偿性质。     

意外伤害险项下的附加医疗保险应适用"补偿原则"

人身意外伤害保险项下的附加医疗保险是否适用"补偿原则",在当今法律界还存在着较大的争议.     

社保已支付医疗费，保险公司还赔不赔

主持人： 2006年我一位亲戚购买了某保险公司的重大疾病险。今年3月份,我亲戚因病住院,共花去医疗费4．4万元。基本医疗保险支付了5．1万元,自付1．5万元。保险公司进行理赔时,按照损失补偿原则赔付了1．3万元,即对基本医疗保险支付部分不再赔付。我们认为保险公司的做法不对,保险合同上并未注明损失补偿原则,保险公司不应该对其进行差额赔付。保险公司则认为,     

健康险中的医疗费用保险究竟是否适用补偿原则

对健康保险中被保险人发生的医疗费用是否适用损失补偿原则，是业界、学界及司法界长期以来争论不休的问题。最近，笔者阅由法律出版社2010年6月出版的《新保险法经典、疑难案例判解》（刘建勋著）一书，其280页载《医疗费用保险的理赔是否适用损失补偿原则》一文（以下简称“刘文”）也对此作出了评判。     

2007年度“保险与法”保险学术论文征文活动获奖论文名单

一等奖1、关于人寿保险“不可抗辩条款”的思考上海政法学院胡萍萍二等奖1、从新交法到交强险镇江保险学会刘亮刘亚群2、人寿保险合同权益强制执行法律问题刍议上海保监局范宏瑞3、医疗保险适用损失补偿原则之探讨厦门大学金融系涂美三等奖1、浅析交强险与道交法华东师范大学孙欣欣韩天雄2、论保证保险之法律性质太平洋财产保险浙江分公司马剑鹤上海对外贸易学院原旦3、论寿险理赔中病历作为民事证据的法律效力太平洋人寿上海分公司冯嘉亮杨雄4、“不利解释原则”在财产保险领域的适用性分析兰州商学院金融学院张宗军5、论《劳动合同法》对…     

提供原始收据是本案赔付的前提

对人身保险合同中因医疗费用引发的纠纷,其焦点主要是能否实行损失补偿原则。因现行法律对适用此原则未予明确和保险理论对适用此原则的肯定,致使各地法院对同类医疗费用纠纷案件判决结果呈多样性。从各地的判例来看,大多数忽视了一个重大事实,即合同双方当事人义务履行先后顺序的认定。如从法理上弄清这一先后顺序的逻辑关系,各地判决结果应该是一致的。一、案情简介被保险人江某在2001年4月18日向中国人寿保险股份有限公司临澧支公司(以下简称保险公司)投保了人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险,保险期为一年,意外伤害保险金额15000元,意外伤害医疗保险金6500元。2002年4月9日,江某在其单位湖南金健药业有限公司工作时意外摔伤,其伤情经常德市司法鉴定中心鉴定为二级伤     

浅谈比例分摊原则在财产险理赔中的运用

保险基本原则包括最大诚信原则、保险利益原则、补偿原则、近因原则。其中,补偿原则是保险合同的首要原则,是保险基本原则中的核心,因为保险最终通过损失补偿体现。     

重复投保未必重复赔偿

不少人认为,保险投得越多越好。但有的投保人发现,虽然投了多份保险,最后却没有都进行赔付,对此他们很不理解。哪些险种不能重复赔付保险事故发生后保险公司的赔付以保险合同规定的保额为限,并不是保险投得越多赔得就越多。以下两种保险在这方面最为典型。财产险财产险的赔付坚持损失补偿原则,保险公司只赔付损失的部分。即使投保人投了多份保单,或者投保的价值超过出了标的物的价值,发生保险事故后也只能在损失范围内赔付。医疗费用型险种通常医疗保险的赔付分为两种类型,即费用补偿型和定额给付型保险。     

关于损失补偿功能对企业作用的新思考

损失朴偿原则与保险利益原则、近因原则、最大诚信原则共同构成了商业保险经营的四大基本原则.损失补偿原则在商业保险经营,尤其是财产保险理赔过程中起着基础性和指导性的作用.以该原则为基础的财产保险损失补偿功能是商业保险基本职能的体现,也是保险事业的出发点和归宿.     

医疗费用损失保险理赔的若干问题研究

医疗费用损失保险在医疗费用保险理赔的问题上,存在诸多有待解决的法律问题,例如,商业保险的理赔是否适用补偿原则、商业保险与社会保险在保险金给付的冲突如何解决等.本文从行业发展的角度出发,分析医疗费用损失保险中的若干问题,并试图找到解决之道.     

非正常损失下增值税损失补偿责任之重构

由管理不善行为导致的非正常损失特殊情形,被保险人客观上遭受之税额损失未能得到保险人充分补偿。近因原则下税额损失与造成非正常损失之保险事故紧密联系,是“一因多果”逻辑下非正常损失结果之延续及扩大。保险人在保险范围内不予赔付之行为,不符合损失补偿原则中“充分补偿”之要义。实务当中裁判标尺不统一需通过立法完善：应明确在过失性管理不善情形下之损失为非正常损失;在保险范围内,保险人针对非正常损失情形之补偿,应一并补偿税额损失,以达至保险人义务之完全履行;在保险范围外,本着为企业纾困之目的,应将留抵退税作为法定救济渠道,对遭受非正常损失之企业予以适当补偿。     

医疗保险理赔中的代位追偿问题研究——兼评《保险法》和《社会保险法》相关条款

《社会保险法》规定社会医疗保险理赔适用代位追偿原则,且适用情形比《保险法》的规定要宽泛。从防范道德风险的需要出发,我国的商业医疗保险也有必要在理赔中适用代位追偿原则。当医疗保险同其他保险发生竞合时,应该按照一定规则在各保险人之间确定主要赔偿责任和补充赔偿责任,如果医疗保险人承担的赔偿责任超过其应负责任,其可以向其他应负责保险人代位追偿。医疗保险机构的代位追偿权是被保险人行使选择权且保险人履行保险义务后的派生权利,不应该是保险人的选择权。不过,社会医疗保险需要对被保险人的选择权作适当限制。     

保险法损失补偿原则规范功能之重塑——以“禁止得利”向“充分补偿”之学说演进为中心

损失补偿原则的规范功能具有"二元性",即禁止被保险人不当得利和充分填补被保险人的损失。但在传统保险法理论和实践中,为了达到防范道德风险的功能,损失补偿原则完全被禁止不当得利原则所取代。随着保险技术与保险观念的进步,传统理论下的保险制度难以满足被保险人充分补偿需求并容易造成保险合同效率的低下,因此损失补偿原则规范之重心应完成从"禁止得利"向"充分补偿"的转变。在制度设计及保险合同中,应恰当缩减合同条款对补偿金额的限制、重视发展重置成本保险、重复保险中应完成分摊中按份责任向连带责任之转变、优先实现被保险人的剩余损害赔偿请求权,以更全面保障被保险人的利益。     

从传统到现代:保险损失补偿原则之修正

损失的界定与量度,是保险损失补偿原则实施中的核心。在从传统向现代的演进历程中,保险立法及其学说数次对此予以修正,衍生了保险委付、追溯保险、定值保险与重置成本保险等具体制度。修正之本旨在于容许当事人通过合同约款就损失的型态、范围或理算标准予以变通或选择,以缓解传统保险法规定的严格性。修正之实质,并非以合同取代补偿原则,而是损失补偿原则的第二次勃兴。修正之价值在于以法律规则的灵活性应对被保险人需求的多元性,实现理赔的迅捷与经济,裨使保险损失补偿功能充分发挥。     

浅谈保险集团公司整合资源 积极发展商业健康保险

健康保险分疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险四类。其中，疾病保险是指以疾病的发生为给付保险金条件的保险；医疗保险是指以医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险，分费用补偿型和定额给付型；失能收入损失保险是指因疾病或意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险；护理保险是指因日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。     

规制医保先行支付

公元三世纪,罗马法学家庞波涅斯提出了一条著名的法律格言：“损人而利己乃违反衡平,”这一格言后来演化为“任何人都不得从自己的错误行为中获利”这一法律原则。著名学者郑玉波先生将类似法谚译为“任何人不得因他人之损害而致富”“在自然法上,任何人因他人之损失,而得利益,不为正当”“由不法行为不生利益”。在大陆法系,这一原则成为不当得利制度的源泉,而存英美法系,这一原则则成为衡平法适用的规则之一,已成为人类法治文明的精神瑰宝。《社会保险法》更好地保障了被保险人的基本医疗保险权益,而同时,由于上述法治理念的普遍缺失,医疗保险待遇给付已经变成了某些人的营利手段。这不仅违背了基本医疗保险制度的初衷,亦背离了基本法治伦理。     

重复保险规定有待完善

重 复保险制度关系到保险合同适用的基本原则———损失补偿原则 ,又与公平合理划定当事人的权利义务密切相关 ,因此有必要把重复保险的含义阐述清楚。在理论上 ,对重复保险的认定 ,分为狭义论和广义论两种观点。狭义论认为 ,重复保险是指投保人就同一保险标的、同一保险利益、     

城乡居民医保制度融合基础与困难

统一新型农村合作医疗（以下简称＂新农合＂）与城镇居民基本医疗保险（以下简称＂城居保＂）为城乡居民基本医疗保险制度,各地已有多种做法。就全国来看,尚没有统一政策文件为制度整合提供指导。两项制度之间,在参保（合）原则与对象性质、筹资原则与补偿模式等方面,共性良多,为制度融合奠定基础;     

医保待突破“适用性”难题

目前我国的社会医疗保险制度分为三部分，一部分是适用于城镇地区职工的“城镇职工基本医疗保险”，另一部分是适用于农村地区人员的“新型农村合作医疗”，还有一部分是适用于城镇非从业人员的“城镇居民医疗保险”。三项制度虽然从名称上看，分别适用于城镇和农村两个区域，但在我国深刻的城乡二元经济和户籍制度背景下，三者的适用条件却较为复杂，即每一制度都设有进入的具体条件，公民参保须符合特定的职业、身份和居住区域等社会性特征。这就是说，即便是符合一般参保条件，公民也不一定就能够参加适合于自己的社会医疗保险。     

沪蓉两地医疗费用与医疗保险损失水平与差异研究

医疗费用与医疗保险损失水平是商业医疗保险经营和社会医疗计划管理的基础。本文利用权威部门公布的信息、检索专题研究的文献和分析专题调查数据三类方法系统地研究了沪蓉两地医疗费用与医疗保险损失的真实水平,发现上海的医疗费用和医疗保险损失水平显著高于成都,约为后者的2倍。在分析造成沪蓉两地医疗费用与医疗保险损失水平差异可能原因的基础上讨论了上述发现对健康保险精算实践、商业医疗保险产品及社会医疗保险计划设计和管理上的启示与指导价值。