关于进一步规范基本医疗保险参保缴费及待遇享受管理有关问题的通知(津医保局发〔2020〕85号)

各区医疗保障局,区人力资源和社会保障局,区税务局,各委办局(集团总公司)人力资源部门,有关单位:为进一步规范我市医疗保险参保缴费及待遇享受管理,维护参保人员权益,根据《社会保险法》《天津市基本医疗保险条例》和《国家医保局财政部国家税务总局关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》(医保发〔2020〕33号)等有关规定,现就有关问题通知如下:一、用人单位参保缴费及待遇用人单位及其职工应当依法参加职工基本医疗保险(以下简称职工医保),按时足额缴纳职工医保费和大额医疗救助费,并自参保缴费当月起,发生的医疗费用医保按规定报销。     

医保费能否补缴

主持人： 某人员2008年8月到我单位工作，于2012年10月5日达到法定退休年龄。我单位为其办理退休手续后发现其医保缴费不足10年，按照相关规定为其核定过渡性医保，结果出来以后，其不同意，要求以前单位为其补缴2006年2月至2008年7月的医保费。前单位以该段时间为非强制缴纳医保期拒绝其要求。请问，现本单位可以用前单位的名义为其补缴医保费吗？     

退休人员不能享受基本医疗保险待遇能否分期缴费

主持人：我临近退休,但由于缴费年限（包括视同缴费年限）不够,退休后将不能享受职工基本医疗保险待遇。根据我地规定,如要在退休时进入职工基本医疗保险并享受待遇,必须一次性缴纳1．6万元。这对于一个没有资金来源的60岁的老人来说,实在是太困难了。是否能像未退休的职工缴纳医保费用一样,按月缴纳,缴足规定的年限,在缴费期间继续享受医保待遇;缴足年限以后,不再缴费而继续享受医保待遇。     

新规速览

北京 退休人员医保待遇与单位缴费脱钩 北京市社会保险基金管理中心下发《关于对职工退休时一次性补缴医疗保险缴费年限的缴费方式进行调整问题的通知》和《关于退休人员医疗保险个人账户分配问题的通知》，从5月份开始，退休人员的医保待遇与单位缴费完全脱钩。     

如何理解医保最低缴费年限

主持人：《社会保险法》第二十七条规定：“参加职工基本医疗保险的个人,达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的,退休后不再缴纳基本医疗保险费,按照国家规定享受基本医疗保险待遇;未达到国家规定年限的,可以缴费至国家规定年限。”与之相对应,我们青海省人力资源和社会保障厅《关于建立城镇职工基本医疗保险最低缴费年限制度有关问题的通知》（青人社厅发[2011]99号）确定了退休人员享受城镇职工医保待遇的最低（实际）缴费年限,     

享受退休医保待遇的缴费年限

核心提示:根据《社会保险法》第二十七条和人力资源社会保障部《实施〈社会保险法〉若干规定》,基本医疗保险统筹地区有权制定本地区的基本医疗保险实施方案,并规定退休人员享受基本医疗待遇的缴费年限。统筹区医保制度规定,自本地建立医疗保险制度(1999年5月)起连续缴纳医疗保险费或虽未连续缴纳但补齐所欠缴医疗保险费的,其1999年5月以前符合国家规定的工龄视同医疗保险缴费年限,与实际缴费(含补缴)年限合并计算。在申请人拒绝补缴中断费用的情况下,被申请人停止支付其基本医疗保险待遇并无不当。     

医疗保险异地缴费时间能否接续

主持人：我原来在沈阳工作,现在由于工作需要调往北京,将来还有可能回到沈阳。请问我在沈阳缴纳的医疗保险费,在北京能否享受医保待遇？两地的医疗保险缴费年限能否连续计算？退休后的医保待遇怎么解决？     

有问有答

问 我是1992年1月在一集体企业参加工作的，从2003年开始缴纳基本医疗保险费，现在账户上显示视同缴费是0个月。请问我2003年之前的工作时间可否作为视同缴费时间？按照我地规定，基本医疗保险费要缴足20年退休后才能免费享受医保，这意味着我还要继续缴纳15年费用，这不是比商业保险贵很多吗？     

“十四五”时期医疗保障可持续性改革的三项任务

"十四五"规划纲要提出的健全基本医保筹资和待遇调整机制、完善医疗保险参保缴费政策、实行医疗保障待遇清单制度,是医疗保障可持续性改革的三项任务。就筹资水平与结构来说,职工医保和居民医保都需要调整,均衡化的缴费比例结构有利于平衡筹资双方的权利与义务,以及为企业减负;就缴费政策和模式而言,实行职工医保终生缴费有利于提高医保制度的财务可持续性;而执行待遇清单制度能够框定医保与商保、政府与市场的责任边界。"十四五"开局之年将三项改革付诸实施对2035年乃至2050年实现医保制度可持续性和构建多层次医保制度体系具有战略意义。文章从执行待遇清单制度需注意的问题、医保缴费比例和公式的调整政策和策略、职工医保退休人员缴费政策的约束条件及法律修订等方面,对"十四五"期间三项改革任务的具体实现路径提出政策建议。     

医保费应否补缴及其后果

针对用人单位未缴纳社会保险费的违法行为。一些人认为医疗保险费无需补缴,因为即使补缴了医保费,医保基金也不予支付医疗费用。那么,在用人单位未缴纳社会保险费时,应否要求其补缴医保费,补缴后对医疗费用是否发生影响,医疗费用能否纳入基金支付？     

职工基本医疗保险最低缴费年限研究

现行职工基本医疗保险制度规定退休人员不缴费,可能引发两个问题：一是影响社会保险公平性;二是在人口老龄化趋势下基金支付压力过大。本文认为设置职工基本医疗保险最低缴费年限是社会保险公平性和共济性的体现,有助于明晰参保人的权利与义务。也是缓解基本医疗保险“系统老龄化”的重要措施。文章基于基金长期平衡的思想,通过引入“应缴费年限”和“可缴费年限”两个中间变量构建了普遍适用于任一统筹地区的最低缴费年限计算模型,并运用所构建模型进行实例分析和提出政策建议。     

医保支付之限额付费方式——基于湖南蓝山、桑植两县的调查

医疗保险支付方式是医疗保险机构对医、患(参保人)的付费方式。支付方式改革是当今世界很多国家医改的核心与难题。湖南蓝山县和桑植县推行了限额付费方式改革,参合农民在乡镇卫生院看病就医,门诊、住院费用付费限额内如实自付,超额部分由新农合基金全额报销,同时,对卫生院实行诊疗人次费用、住院床日费用以及总费用控制,对医生实行绩效工资制。创造了有别于"全民免费医疗"的"全民限费医疗"新模式。推广这种新模式的路径是:明确医疗服务的享受主体、服务主体及范围,科学制定总额预付标准,完善监管机制,建立医疗服务与社会医疗保险二位一体的新体制等。     

城镇职工基本医疗保险制度抚养比研究

城镇职工基本医疗保险的"制度抚养比"比"系统老龄化"更能反映缴费人口的真实负担。文章借鉴"人口抚养比"概念分析了城镇职工基本医疗保险的"制度抚养比",发现,当前我国中部地区职工医疗保险缴费人口真实负担最重,西部地区居中,东部地区负担最轻。未来,我国医疗保险改革方向是提高医疗保障的范围和水平,同时将覆盖面扩展至农民工的难度不断加大,通过降低职工医疗保险系统老龄化和老年人人均医疗消费支出来降低制度抚养比的效果不明显。为降低制度抚养比,应抓住当前职工医疗保障的范围和水平正在不断提高这一历史时机,对退休老人实行分类终生缴费:养老金低于政府规定的最低缴费养老金的退休老人,由政府按照最低缴费养老金的2%进行代缴;养老金水平高于最低缴费养老金的退休老人,由个人缴费。     

美国长期护理保障制度改革及其对我国的启示

本文主要运用文献研究法,对美国长期护理保障制度的现状进行了分析。分析发现,当前关国长期护理保障制度存在两大问题,分别是政府财政转移支付缺乏可持续性、私人保单难以覆盖广大中低收入阶层。为解决上述问题,关国政府对长期护理保障制度采取了一系列改革措施,但改革始终没能达到预期效果。美国长期护理保障制度改革启示我们,长期护理保障...     

城镇职工医保基金结余问题与基金费用给付模式协同研究——基于某省W区的实证研究

职工医保统筹基金的结余水平与基金所采取的费用给付模式息息相关,城镇职工医保费用给付运营模式决定着统筹基金的结余水平应当保持在什么样的水平。本文以审计人员特有的视角,利用大数据分析技术及审计成果将职工医保基金结余进一步细分为个人账户结余与统筹基金结余进行研究,通过审计研究成果与政策规定的冲突以及职工医保与城乡医保基金相互之间的比较,分析基金结余研究的关键因素,进而探讨医保统筹基金费用给付模式,并就现阶段我国执行现收现付制加弱积累制混合模式的历史原因及现实因素作进一步的深入分析,最后基于人口老龄化背景下缓解职工医保收支恶化趋势提出相应的对策与建议。     

互助保险机制在长期护理保障中的应用:典型案例的政策设计及绩效

自长期护理保险政策试点启动以来,部分地区以互助保险为基础架构的长期护理保险制度,在制度框架、筹资机制、支付范围、服务提供方式等方面均具有一定的创新性。基于北京市海淀区试点政策的评估表明,以自愿参保、同质群体风险分摊和收益分享为前提的互助保险机制不能兼顾保障公平性、可持续性和可负担性等多重目标。应坚持以社会保险为基础构建多层次长期护理保障体系,支持商业健康保险公司提供多层次、补充性的保险产品。同时,要做好医疗、养老服务体系的改革和衔接,充分发挥护理保险基金的保障功能和保障潜力。     

《社会保险法》的价值取向与制度反思

《社会保险法》是涵盖养老、医疗、失业、工伤、生育五大社保险种综合性的统一法律。支撑该法律制度的价值基础包括社会安全、社会连带、社会公平以及人权保障等。《社会保险法》构建了适度普惠型的社保体系,强化了用人单位缴纳保险费的义务,凸显了社会保险中的国家责任,加大了社会保险基金的监管力度。然而,在统筹层次、期待权保障与信赖利益保护、基金安全、社会保险给付争议的解决途径等制度构建方面,仍有进一步提升的空间。     

存在道德风险的医院等级选择与最优公共医疗保险合同

通过构造一个医疗服务系统的均衡模型,分析了医院等级、居民道德风险与最优公共医疗保险合同之间的关系。研究表明只存在公共医疗保险体系时,如果政府部门之间缺乏协调机制,各自为政,中国的公共医疗保险支付方式将不能实现社会最优并消除道德风险;公共医疗保险合同可能引起社会福利的损失或引致道德风险。政府应该完善医院评价系统,对不同医院的水平给予准确的评级,特别是要建立起政府各部门之间的协调机制;理顺医疗服务价格体系;鼓励更多市场参与主体进入医疗保险领域,建立合理的疾病风险分担机制。     

移动互联网可及性、金融排斥与商业健康保险参与——来自CHFS数据的证据

基于2017年中国家庭金融调查（CHFS）数据,使用Probit和Tobit模型,研究了移动互联网可及性对商业健康保险参与的影响。研究发现：移动互联网可及性能显著提高商业健康保险的参与概率和程度,对城镇、户主受教育程度高和成员有创业经历的家庭的影响更大。采用所在小区智能手机平均数量作为工具变量进行内生性处理,使用移动支付替换关键变量,结论均稳健成立。机制分析表明移动互联网可及性可通过缓解金融排斥促进家庭参与商业健康保险。     

基于Logit模型对新型农业经营主体农业保险购买偏好的特征研究

新型农业经营主体对农业保险的购买偏好与传统小农户存在明显的区别.运用二分类Logit回归模型,以对8个省份的问卷调查为基础,实证分析新型农业经营主体农业保险的购买偏好特征.结果表明:对市场价格反映较为敏感;更愿意提高保额的同时提高保费,对保费支出意愿较强;更迫切需要高保障型产品,提高损失补偿度;对政府提高保费补贴意愿强;对收入保险需求更迫切;补偿或救助发挥着正向作用.