医疗保险医院管理的“三驾马车”

我国城镇基本医疗保险制度实施十余年，对医院医保管理始终是经办机构的重头戏。一方面，参保人员的医保待遇必须通过医院提供医疗服务才能实现；另一方面，医保政策又必须通过医院才能贯彻落实。同时，医院还是实现医保基金合理支出的关键环节。尤其是近年来，医保管理的重点逐步从制度建设和扩幅向精确管理和费用控制转移，医院管理的重要性更加凸现。     

多措并举缓解异地就医难

异地就医给参保人员报销医疗费用带来不便,给医疗保险管理部门带来医疗费用管理与控制上的困难。其原因,一是各统筹地区医疗保险政策不统一,二是医疗保险信息网络相互不联网,三是医疗保险关系不能转移,四是医疗保险经办机构不协作。医疗保险异地就医费用偿付方式的发展方向是走统一之路。统一药品、治疗项目、医疗设施目录及价格,统一基金支付标准,统一数据信息标准,     

博弈中前行

自2012年人社部等发出《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》后,总额控制迅速成为各地医保经办机构加强医保定点医院管理和有效控制医疗费用的主流付费方式。尤其原来未采用总额控制或局部采用按病种、按服务单元等付费方式的地方,总额控制充分展现了其掌控全局、预算调控的管理优势,对定点医院形成强有力的约束与激励机制,医疗服务提供与费用支出控制得到合理结合,屡禁不止的过度医疗状况得到很大改观。     

浅析河北省城镇职工补充医疗保险

作为基本医疗保险制度的必要支撑，补充医疗保险对广大群众医疗保障发挥着重要作用。为了解河北省城镇职工补充医疗保险实施状况，在河北省科技厅“河北省参保职工10种疾病医疗费用研究”项目的支持下，笔者通过各地医保经办机构，对河北省各地市城镇职工补充医疗保险的现况进行了调查。     

我国医疗保险管理服务能力及费用调查报告

本调查对我国现阶段医疗保险经办机构管理模式、核心业务、人员编制、办公经费等管理服务能力和费用现状进行了全面广泛地调查。详细分析了基金规模与管理成本之间，业务量与人力物力等资源投入之间的关系。文章最后认为，目前我国医疗保险经办机构的管理服务能力特别是办公经费严重不足，费用标准及管理服务水平亟待提高。     

沪杭医保牵手“异地恋曲”

2008年底，杭州市医疗保险管理服务局新开了一个服务窗口：上海医保参保人员医疗费审核结算窗口。有人感到奇怪，上海的医保服务窗口怎么开到杭州来了？原来，上海和杭州两地医疗保险经办机构联手开通了为参保人员异地就医结算报销服务的专线，在对方城市工作、生活的居民再不用为报销医疗费用频繁奔波，可实现当地看病、当地进行结算报销。     

破解医保谈判机制的博弈迷径

新医改方案要求“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用”。镇江是国务院确定的首批医疗保险制度改革试点城市，在15年的改革进程中，不断尝试运用谈判机制服务医疗保险管理工作。     

基本医疗保险经办服务满意度及优化路径研究——基于镇江、东莞、成都、神木、银川的实证分析

经办服务关系着基本医疗保险的可及性,城乡居民对于基本医疗保险经办服务的满意程度是衡量全民医保实施效果的重要指标。本文基于基本医疗保险经办问题的部门之争和学界讨论,通过对镇江、东莞、成都、神木、银川五地城乡居民医保经办服务满意度的调查,采用描述性分析、交互分析、二元Logistic回归分析,研究发现我国医保经办服务存在着整体满意度较低、医保经办管理主体混乱、各地经办服务水平参差不齐等问题。因此,优化我国医保经办服务的路径在于,整合医保经办机构,引入商业保险公司参与医保经办服务,建立医保经办机构同医疗服务方谈判机制,落实医保关系的转移接续,加强医保系统信息化建设,优化医疗服务水平。     

试析基层医疗保险经办机构基金的内部控制管理

本篇文章首先对加强基层医疗保险经办机构内部控制管理的必要性进行阐述,从基层医疗保险经办机构管理工作人员数量匮乏、信息管理体系比较落后、缺少完善的管理机制三个方面入手,对当前基层医疗保险经办机构基金的内部控制管理存在的主要问题进行解析,并以此为依据,提出加强基层医疗保险经办机构基金的内部控制管理的有效措施.希望通过本文的阐述,可以给相关领域提供些许的参考.     

医保监管瞄准过度医疗

医保经办机构的核心职能是加强医保基金管理,控制医疗费用。而过度医疗的实质其实就是技术套保,是医生借助处方权作出的看似合理合法的隐性套保行为。     

医保谈判机制亟待解决的三大问题

医疗保险谈判机制是控制医保基金支出过决增长、提高医保基金使用效率的一项行之有效的制度。我国新一轮医改也已明确提出，要“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用”。新医改实施4年来，不少地区对建立医保谈判机制积极探索，也取得了一些效果，但很有限，远没有形成一种机制。笔者认为，     

费用零星报销之医案实录

医疗费零星报销的医疗凭证审核是医保经办机构的一项经常性工作。参保人员发生医疗费用零星报销的，大多为异地就医或在本市临时应急情况下的就医。由于医案来源于不同区域，所涉及的医保相关政策及管理办法不尽相同，医保经办机构在医案审核中往往陷入情况不清、资料不全、凭证难以鉴定的境地。为提高医保服务质量和审核工作效率，     

医保药品协议定价探讨

新医改提出“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约机制”，发改委、卫生部和人社部联合出台的（《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》也明确提出要“积极探索建立医药费用供需双方谈判机制，鼓励有条件的地方开展支付方式和费用谈判机制的试点”。     

医保新规倒逼行业自诊 保险三大顽疾浮出水面

去年11月17日国务院下达了《关于加快发展商业健康保险的若干意见》,要求大力发展与基本医疗保险有机衔接的商业健康保险,全面推进并规范商业保险机构承办城乡居民大病保险,鼓励商业保险机构参与经办各类医疗保险业务与服务。业内资深人士认为,商业健康保险按照市场竞争规则参与医疗基本保险,将有利于解决医保基金管办不分、医疗费用支出造成财政压力加大、滥用医保     

关于完善大额医疗费用保障制度的思考

目前，我国主要存在两种大额医疗费用保障形式。相对于各地社会保险经办机构经办的大额医疗费用制度而言，由商业保险公司承办的大额医疗费用制度更符合实际需求。但构建大额医疗费用保障制度长效发展机制，还需在筹资标准、参保方式、机构选择、保障机制、风险防范和政策扶持等方面建立一套系统的、科学的保障体系。     

经费：经办业务顺畅运行的物质保障

社会保险经办机构的经费保障是政府为人民群众提供可靠的社会保障的管理成本,是社会保险经办管理业务顺畅运行的物质保障。本文以近5年来陕西省养老保险经办机构经费保障统计数据为基础,分析现状。近5年经费变动情况首先,2008年-2012年,陕西省财政为陕西省社保局拨款16055万元,同期经办机构总支出38542万元,财政拨款占同期经办机构支出42%,     

贵阳：在沪就医可委托报销

近日,上海市医保部门与贵阳市医保部门签订医疗保险异地就医委托报销服务协议,两地医保经办机构将互设报销服务窗口。8月1日起,贵阳市居住在上海的6000余名参保人员在上海就医,再也不用自付现金后回参保地报销了。协议规定,贵阳通过与上海医保经办机构直接联网,实时审核该市参保人员的身份、待遇享受标准及报销计算结果。今后,贵阳市参保人员可直接在上海医保经办机构联网报销医疗费用,不仅省去了参保人员往返参保地报销医疗费用的劳顿,还缩短了报销医疗费的周期,缓解了参保人员垫付资金的压力。     

产险大项目低费率难以安排再保险

全国政协委员、中国保险行业协会会长王宪章认为，积极参与发展农村医疗保险事业将成为今后一个时期保险业改革发展的一项重要任务。目前，我国“新农合”有三种经办方式：一类是由卫生部门所属合作医疗管理中的中心经办，一类是由劳动保障部门所属社保中心经办，还有一类是保险企业与政府合作，并作为经办机构，为农民提供医疗费用报销管理，结算支付等服务。     

医保经办体制改革亟须“三突破”

在医保行政体制改革基本完成之后,经办体制改革已经提上议事日程。面临新医保、新形势、新任务,医保经办体制改革面临新的挑战,亟须新的突破。医改对医保经办职能期望发生了重大变化。医保经办机构主要职能是参保登记、基金管理、费用结算、协议管理,这一职能定位是基于医保作为社会保险属性的闭环管理设定的.     

“疾病诊断相关分组”与医保购买服务

医保支付是基本医疗保险管理的重要环节,是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)要求推进按疾病诊断相关分组(DRGs)付费国家试点,探索建立DRGs付费体系。目前,已有30个城市作为DRGs付费国家试点城市,旨在促进医保经办机构调整资源分配结构,促进服务提供者提高效率实现基金收支平衡。DRGs是一种病例组合方法。